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Capítulo 6

TRASTORNOS DE LA RESPIRACIÓN Y DEL SUEÑO

La interrupción de la respiración mientras duerme puede tener efectos desagradables en su salud,1 incluyendo salud cardíaca, diabetes,2 accidente cerebrovascular y trastornos mentales.3 Los niños con apnea obstructiva del sueño (AOS) tienen más probabilidades que otros niños de tener habilidades de aprendizaje deficientes, problemas de conducta, TDAH, lesión cerebral y depresión.4 Uno de los principales síntomas que indican que un niño se dirige hacia tales problemas es la respiración por la boca.

Respiración bucal y mandíbula colgando

Una mala postura oral suele provocar, entre otras cosas, la respiración por la boca, una afección que exige un tratamiento rápido en los niños.5 Una proporción considerable de personas en las sociedades industrializadas respiran por la boca.6 Por ejemplo, en un estudio minucioso de 150 niños en edad escolar de entre 8 y 10 años en Recife, Brasil, 80 (el 53 por ciento) respiraban por la boca.7 Se observó atentamente a los niños sin que lo supieran y se les hizo una prueba observando los patrones de vapor cuando respiraban sobre espejos. Los investigadores también probaron a los niños para ver si podían mantener el agua en la boca durante tres minutos (los que respiran por la boca no pueden). Estas pruebas excluirían a las personas con posturas de boca abierta que todavía respiran por la nariz.8 Algunas personas que mantienen la boca abierta siguen respirando por la nariz. Por esta razón, John Mew prefiere utilizar la postura más precisa de “boca abierta” para describir la condición problemática, pero nos quedaremos con la más familiar “respiración por la boca”.9

La nariz es una estructura compleja con muchas funciones.10 El aire que se inhala por la nariz se calienta, se humedece y se filtra, y pequeñas cantidades de óxido nítrico bactericida,11 que puede desempeñar un papel estructural en el mantenimiento de la salud pulmonar,12 se agregan al aire antes de que llegue a los pulmones. Respirar por la boca no tiene ninguna de estas ventajas y puede tener consecuencias desagradables que van mucho más allá de interferir con el desarrollo del tamaño apropiado de la mandíbula13 y, por lo tanto, producir dientes torcidos (¡recuerde a los monos de Harvold!). A continuación, se incluye una letanía editada de problemas asociados con la respiración bucal de un grupo de dentistas pediátricos de la Universidad de Pernambuco:

Las quejas más comunes de los niños que respiran por vía oral son: disnea o insuficiencia respiratoria, se cansan fácilmente durante las actividades físicas, dolor de espalda o cuello, alteraciones del olfato y/o del gusto, halitosis, boca seca, despertarse ahogándose durante la noche, mal sueño, somnolencia diurna, manchas oscuras debajo de los ojos, estornudos, salivación abundante al hablar, entre otras. Como consecuencias físicas, el niño que respira por vía oral presenta muchos rasgos físicos: cara alargada, ojos caídos, manchas oscuras debajo de los ojos, labios abiertos (caídos) y secos, fosas nasales estrechas, músculos de las mejillas (débiles), paladar alto, estrechamiento del arco superior y (maloclusión). La respiración oral también altera la postura, la morfología y la tonicidad de los órganos fonoarticuladores (fortaleza de los órganos del habla).14

Debido a que respirar por la boca puede afectar negativamente a la salud bucal, es importante tener en cuenta algunos de los signos y síntomas de este hábito potencialmente peligroso. De hecho, muchas personas que respiran por la boca ni siquiera se dan cuenta de que lo hacen; Paul no lo sabía. Los síntomas fáciles de observar que pueden indicar que alguien respira por la boca incluyen:

• Labios secos

• Boca seca

• Ronquidos y boca abierta al dormir.

• Numerosas enfermedades de las vías respiratorias, incluidas infecciones de los senos nasales y del oído y resfriados.

• Mal aliento crónico

• Encías inflamadas y rojas que sangran fácilmente.

Respirar por la boca puede resecar rápidamente la boca y disminuir la producción de saliva. La saliva es extremadamente importante para neutralizar el ácido en la boca y ayudar a eliminar las bacterias; sin ella, aumenta la posibilidad de caries dental.15 La sequedad de boca es una de las causas de la enfermedad de las encías, las caries, las encías inflamadas de la gingivitis que pueden avanzar a la periodontitis, donde los microorganismos hacen que se formen bolsas alrededor de los dientes, lo que los afloja de las encías. Si no se trata, la periodontitis puede hacer que las bacterias accedan al torrente sanguíneo, donde pueden, por ejemplo, colonizar las válvulas cardíacas y causar la grave enfermedad de la endocarditis.

La caries dental también puede deberse a la respiración bucal y a la sequedad bucal.16 Destacamos que las infecciones bucales no son asuntos triviales. La muerte siempre es una posibilidad, como ha sucedido en numerosos casos. Una de esas trágicas historias fue la de Deamonte Driver, un niño de 12 años de Maryland. En su reciente libro Teeth, Mary Otto cuenta la historia de ese niño. Sabemos que mantener la boca abierta la reseca y que menos saliva significa más caries. Recordar brevemente la historia de Deamonte nos hace pensar en la importancia de tomar en serio la prevención, tanto por las pérdidas humanas como por los costos económicos para la sociedad.

Un día, Deamonte llegó a casa de la escuela quejándose de un dolor de cabeza, nada especial. Su abuela lo llevó al Southern Maryland Hospital Center. Los médicos le dieron medicamentos para el dolor de cabeza, la sinusitis y un absceso dental. Al día siguiente, un jueves, Deamonte volvió a la escuela. “El viernes estaba peor”, dijo su madre Alyce. “No podía hablar”. Alyce lo llevó al Prince George’s County Hospital Center, donde le hicieron una punción lumbar y una tomografía computarizada y le diagnosticaron meningitis. Se sometió a una cirugía cerebral por una infección en el lado izquierdo del cerebro en el Children’s National Medical Center en Washington, D.C. El sábado comenzó a tener convulsiones y lo operaron de nuevo. En esa operación también le quitaron el diente con absceso, una muela en el lado superior izquierdo de la boca. Este diente estaba infectado hasta la médula y las bacterias del absceso habían viajado al cerebro de Deamonte. Los médicos dijeron que estaba “luchando por su vida”.

Imagen 34. Deamonte Driver, que murió en 2007, a los 12 años, después de que una infección de un absceso dental se extendiera al cerebro. Lamentablemente, a partir de las fotografías disponibles, se podría concluir que Deamonte respiraba por la boca o tenía la costumbre de mantener la boca abierta. (Fotografía: Washington Post/Getty.)

Durmió dos días mientras su familia se reunía alrededor de la cama y rezaba. Deamonte finalmente despertó y pasó más de dos semanas en el Children’s National; luego fue transferido al cercano Hospital for Sick Children, para seis semanas adicionales de fisioterapia y terapia ocupacional, donde hizo tareas escolares y disfrutó de las visitas de familiares y maestros de su escuela. Pero sus ojos parecían seguir débiles, y el 24 de febrero se negó a comer, pero parecía feliz; llamó a Alyce cuando lo dejó para que se asegurara de rezar antes de irse a dormir. La llamaron a la mañana siguiente y le dijeron que Deamonte no respondía. Se apresuró a regresar al hospital, pero cuando llegó, él había fallecido. “Cuando llegué allí”, dijo Alyce, “mi bebé ya no estaba”. La familia de Deamonte era pobre, y Alyce había tenido problemas para encontrar atención dental. Por falta de esa atención, su diente con absceso lo había matado.

El caso de Deamonte es un buen ejemplo de las sutiles conexiones entre problemas aparentemente menores y enfermedades a veces graves que ponen en peligro la vida. Una nariz congestionada puede provocar un desarrollo deficiente de la mandíbula y respiración por la boca. La respiración por la boca puede provocar caries, gingivitis y periodontitis, y la periodontitis puede provocar endocarditis. Y la endocarditis puede provocar un ataque cardíaco o un derrame cerebral. En niños y adultos, respirar por la boca también puede provocar un sueño deficiente, una menor concentración de oxígeno en la sangre y una postura habitual con la cabeza hacia atrás para mantener abiertas las vías respiratorias. Además, en un niño en desarrollo, respirar por la boca de forma habitual puede hacer que la cara se alargue y estreche más de lo que sería de otra manera, que la nariz se vuelva más plana y las fosas nasales más pequeñas, que el labio superior se vuelva más fino y el inferior más fruncido. La respiración por la boca, que puede provocar hiperventilación (respiración anormalmente profunda o rápida) e hipoxia (capacidad reducida para suministrar oxígeno a los tejidos que lo necesitan), también puede causar asma o empeorarla.17

Las estadísticas son difíciles de conseguir, pero en 2016, Consumer Reports afirmó: “Hasta 70 millones de estadounidenses padecen un trastorno del sueño: dificultad persistente para dormir y problemas posteriores para funcionar durante el día”. 18 En cuanto a esto, New Scientist informó: “La falta de sueño es un factor de riesgo importante para la obesidad, la diabetes, los trastornos del estado de ánimo y el mal funcionamiento del sistema inmunológico. En pocas palabras, la falta de sueño puede acortar su vida”. 19 Los trastornos del sueño adoptan muchas formas, algunas de las cuales tienen poco o nada que ver con nuestra respiración, vías respiratorias y posición de la mandíbula: alteración del sueño provocada por la depresión, la ansiedad, el dolor, demasiada cafeína, trabajar hasta tarde con su tableta y similares. Sin embargo, una proporción significativa de los trastornos involucran nuestros hábitos respiratorios y el tamaño de las vías respiratorias, que, a su vez, a menudo están relacionados con nuestras configuraciones de mandíbula y postura oral.

Trastornos respiratorios del sueño, ronquidos y apnea del sueño

La respiración es nuestra prioridad número uno en la vida. Es algo a lo que nuestro cerebro presta atención de forma continua. Cuando nos quedamos sin aliento, toda nuestra energía y esfuerzo se destinan a encontrar la siguiente respiración. Algunos trastornos del sueño son tan perturbadores que pueden desencadenar precisamente esa respuesta. El tipo más grave que ya hemos conocido es la apnea obstructiva del sueño (AOS). Algunos casos de apnea del sueño se pueden atribuir a un trastorno neurológico llamado apnea central del sueño, en el que dejamos de respirar porque nuestro cerebro no nos indica inmediatamente que sigamos, pero es poco frecuente en comparación con la apnea obstructiva del sueño. La AOS suele implicar un bloqueo en la propia garganta, y se estima que 12 millones de personas padecen esta enfermedad solo en Estados Unidos. Una causa común es un desarrollo bucofacial problemático que da lugar a una mandíbula demasiado pequeña para que la lengua descanse cómodamente dentro de sus confines; en estos casos, la parte posterior de la lengua puede caerse hacia la garganta, interrumpiendo el flujo de aire. Como dijo John Remmers, el médico formado en Harvard que acuñó el término apnea obstructiva del sueño,20, “el estrechamiento estructural de la faringe desempeña un papel fundamental en la mayoría de los casos de apnea obstructiva del sueño (AOS), si no en todos. Esto se debe a que las mandíbulas superior e inferior están hundidas en la cara. La AOS no existiría si las mandíbulas superior e inferior estuvieran situadas de forma ideal en la cara”.

Aunque otros factores, como la obesidad, el consumo excesivo de alcohol y el uso de tabaco, pueden contribuir a la OSA, al igual que a los ronquidos, coincidimos con Remmers en que la causa básica es estructural. Remmers también predijo que la OSA se convertiría en la enfermedad crónica más común en los países industrializados.21 Aunque otras dolencias como la obesidad y la diabetes tipo II parecen destinadas a presentar una dura competencia, a pesar de los muchos millones de personas que la padecen, se han tomado pocas medidas para comprender y prevenir la OSA. Al igual que ocurre con muchas de esas otras enfermedades crónicas que nos acosan, se trata simplemente de otro cubito de hielo desbocado que se patea debajo del refrigerador.

La respiración bucal en sí misma puede ser una fuente importante de enfermedades. Todo lo que perturbe drásticamente tu respiración será abordado por tu sistema nervioso autónomo (el sistema que no te exige pensar antes de actuar). Esa alteración de la respiración hace que la división “simpática” del sistema autónomo cambie a una respuesta automática de “lucha o huida”, incluso si el detonante nervioso no es el gruñido de un tigre hambriento que se acerca a ti, sino un examen final que se acerca o el miedo a que tu jefe no te ascienda este año. En el momento en que se interrumpe tu respiración, jadeas para restablecer el flujo de oxígeno a tus pulmones y el sistema nervioso simpático acelera tu corazón, aumenta tu presión arterial, te hace jadear por la boca y desvía la sangre hacia los músculos de tus piernas y la aleja de los órganos y procesos (intestino, reproducción, crecimiento) que no son necesarios inmediatamente para la supervivencia. Subconscientemente te preparas para correr, luchar, trepar o hacer lo que sea necesario para seguir vivo. Si el tigre no te atrapa, la otra división del sistema autónomo, el parasimpático, te ayudará a calmarte y a restablecer las funciones corporales normales y saludables. La respiración bucal es obviamente un gran beneficio si te están persiguiendo; lleva más oxígeno a tus pulmones y al torrente sanguíneo para impulsar músculos muy trabajadores. El crecimiento se detiene cuando toda tu energía se canaliza en salvar tu vida, lo que permite crecer un día más. Como dijo el experto en estrés Robert Sapolsky22: un antílope que huye de una leona no tiene el tiempo ni la energía para que le crezcan astas.

Sapolsky no está seguro de si alguien sabe si la respiración por la boca por sí sola, o en conjunción con la apnea del sueño, desencadena una respuesta parcial de “huida del tigre”.23 Pero no hay duda de que la dificultad habitual para conseguir un sueño reparador es un factor estresante importante y con el tiempo puede dañar gravemente su salud, llevando a una mayor susceptibilidad a infecciones como la gripe,24 problemas intestinales, enfermedades cardíacas y otros males.25 De hecho, la respiración por la boca también puede interferir con el crecimiento y desarrollo normales asociados con la respiración nasal. Un equipo de científicos suecos ha señalado que “mejorar la respiración nasal en los roncadores aumenta la liberación nocturna de la hormona del crecimiento”.26 Si puede hacer que sus hijos cambien de la respiración por la boca a la respiración por la nariz, en otras palabras, su crecimiento se verá mejorado.

La interrupción de la respiración desencadena el mismo tipo de respuesta al estrés que prepara al cuerpo para el combate, cuando debería estar disfrutando de un sueño reparador.27 Intentas descansar, pero al mismo tiempo tienes dificultades para suministrar a tu cerebro el oxígeno necesario. En los casos de apnea del sueño, en los que la ingesta de oxígeno es intermitentemente limitada o inexistente, el cerebro responde cerrando todos los programas que no son esenciales para la supervivencia. El conflicto no se limita al cerebro, sino que se transmite a todas las partes del cuerpo en impulsos nerviosos y mensajeros hormonales. Al intentar repetidamente realizar estos ajustes críticos, el cerebro se está causando estragos a sí mismo, creando una destrucción en una parte clave relacionada con la memoria (el hipocampo) que nunca se puede curar.28

La respiración nocturna alterada, junto con otras tensiones de la vida moderna, puede ponernos en una “sobremarcha simpática”, lo que puede tener efectos desastrosos a largo plazo en el cuerpo humano, incluyendo enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos.29 Esto aparentemente sucede porque la apnea del sueño eleva la presión arterial, buena evidencia de lo cual es la disminución de la presión arterial en las personas cuya apnea se corrige.30 Y si se descubre que respirar por la boca por sí solo, sin cortar el flujo de oxígeno, puede desencadenar una versión parcial de esta respuesta simpática, subrayará en gran medida los resultados negativos del hábito.

Es importante controlar el patrón respiratorio durante el sueño desde una edad muy temprana. La respiración normal es tranquila y se produce por la nariz con la boca cerrada. Tampoco debe darse vueltas en la cama en exceso, ya que la respiración regular equivale a un sueño tranquilo. Cualquier desviación significativa de estos patrones se considera peligrosa para la salud y debe tratarse lo antes posible.

Los ronquidos son un signo de una vía aérea restringida, de posible apnea del sueño y pueden estar asociados con enfermedades cardíacas,31, pero los roncadores no sufren las interrupciones totales de la respiración que afectan a las víctimas de apnea del sueño. Al igual que la apnea del sueño, es común en el mundo moderno; se cree que alrededor del 30 por ciento de las personas mayores de 30 años roncan y el 40 por ciento de las mayores de 50.32 En Gran Bretaña, la prevalencia de los ronquidos se estimó de manera similar en un 25 a 40 por ciento,33 y en una ciudad más de la mitad de los hombres de mediana edad roncaban.34 Los ronquidos son más comunes en hombres que en mujeres, en algunas encuestas casi el doble de comunes.35 En la sociedad actual, muchos lo ven como normal, pero es todo lo contrario.36 Hace mucho tiempo, los ronquidos probablemente eran raros, si no inexistentes, entre los humanos. De hecho, en los cazadores-recolectores sería peligroso, llamando la atención de los depredadores (y enemigos) hacia individuos dormidos y, por lo tanto, relativamente indefensos. En los tiempos clásicos, los ronquidos eran bien conocidos, al menos como un perturbador del sueño de los demás, pero es un proceso muy complejo cuya relación con enfermedades graves, como la apnea del sueño, aún no se entiende por completo. 37 Los cambios en el desarrollo de la mandíbula parecen haber hecho que se volviera más común entre los humanos de todas las edades. Cuando los roncadores duermen, la lengua cae hacia atrás, restringiendo parcialmente el paso entre la nariz y los pulmones, lo que causa un sonido retumbante rítmico. Los ronquidos son especialmente comunes en personas mayores, cuya pérdida de tono muscular hace que sea más difícil mantener abiertas las vías respiratorias. La ingesta frecuente de alcohol, humo de tabaco y otras drogas, así como la obesidad, 38 también pueden provocar o empeorar los ronquidos.

Los ronquidos infantiles se han vuelto algo común incluso en niños en edad preescolar.39 David Gozal, científico del sueño de la Universidad de Chicago, estima que entre el 7 y el 13 por ciento de todos los niños en edad preescolar roncan.40 En un tiempo se pensó que era inofensivo, pero ahora la investigación muestra que los “ronquidos primarios” (ronquidos en personas sin AOS) en la infancia causan problemas de atención y memoria,41 aumentan en gran medida las probabilidades de tener una convulsión epiléptica,42 y pueden ser una señal de advertencia del desarrollo de problemas más graves.43 Los científicos han identificado los ronquidos crónicos como un probable indicador de problemas del sueño. apnea.44 Desafortunadamente, muchos médicos a menudo culpan a las amígdalas, adenoides y alergias de los ronquidos infantiles, pasando por alto una posible causa raíz: la mala salud oral y facial.45

Como resultado de la respiración bucal46 y los ronquidos crónicos que pueden acompañarla, la apnea obstructiva del sueño se está volviendo más común entre los niños pequeños.47 El especialista en sueño Dr. James O’Brien ha dicho: “Cualquiera que ronque desarrollará apnea obstructiva del sueño, si vive lo suficiente”.48 Como lo expresó posteriormente el ortodoncista centrado en las vías respiratorias (muy preocupado por no restringir el tubo respiratorio) Bill Hang: “Hoy en día, los niños están asumiendo lo que antes era principalmente una carga para los adultos”.49

La respiración alterada durante el sueño también se ha relacionado en algunos estudios con el TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) en niños, que se caracteriza por hiperactividad, problemas de concentración y/o dificultad para controlar su otro comportamiento.50 Stephen Sheldon, especialista del sueño en el Lourie’s Children’s Hospital en Chicago y autor de Principles and Practice of Pediatric Sleep Medicine, estimó que el 75 por ciento de los niños con TDAH podrían atribuir su problema a una respiración alterada durante el sueño.51 Los patrones anormales en la respiración durante el sueño pueden afectar el corazón de un niño, así como la salud cardiovascular de las personas mayores. El médico del sueño Christian Guilleminault y el cardiólogo John Schroeder creen que “si no abordamos el problema de la AOS en los niños no podremos revertir los problemas cardiovasculares que se producirán”.52 Esos problemas parecen incluir arritmias cardíacas y presión arterial alta.

Además de la conexión sugerida entre el sueño, el TDAH y las enfermedades cardíacas,53 algunos estudios vinculan problemas infantiles como la enuresis nocturna (enuresis)54 y el rechinar de los dientes (bruxismo) (ver[Cuadro^ 1]), con los trastornos respiratorios del sueño.55 Por supuesto, estos estudios solo muestran correlaciones; las causas de cada uno pueden ser más complejas.

Imagen 35. Los síntomas del trastorno respiratorio del sueño (TRS) en niños pueden incluir ronquidos, pausas en la respiración, inquietud o posiciones anormales para dormir (izquierda). Pueden aparecer problemas de conducta como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (derecha). Nótese la boca abierta.

Más difícil de evaluar que los impactos directos de la AOS es la gran variedad de enfermedades relacionadas con el estrés que son en parte atribuibles a una historia de AOS y alteración del sueño.56 El hecho clave es que respirar por la boca puede provocar AOS y sueño interrumpido, una fuente de estrés.57 Este estrés, como hemos visto, puede contribuir más tarde en la vida a la hipertensión arterial y la enfermedad cardíaca;58 también puede crear problemas de visión,59 enfermedad pulmonar crónica (EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), alergias, cáncer,60 enfermedad de Alzheimer y otras dolencias.61 Investigaciones recientes muestran que la apnea del sueño también puede comprometer La barrera hematoencefálica, que generalmente impide la entrada de bacterias, infecciones y sustancias químicas tóxicas al cerebro, está asociada a un daño cerebral importante en enfermedades como la enfermedad de Alzheimer, los accidentes cerebrovasculares, la epilepsia, la meningitis y la esclerosis múltiple, entre otras.62 Sin embargo, debemos señalar que no se deben sobreinterpretar estas asociaciones: se requiere mucha más investigación para establecer la existencia de relaciones causales.

Lamentablemente, la apnea obstructiva del sueño (AOS) suele desarrollarse sin que la víctima o los padres sean conscientes de ello y puede afectar al bienestar de una persona desde una edad temprana. Por ejemplo, los trastornos respiratorios durante el sueño pueden degradar significativamente el funcionamiento mental de un niño. Esto no es solo una consecuencia del aumento de la somnolencia; Los científicos del sueño Dean Beebe y David Gozal han desarrollado un modelo para el mecanismo probable.63 En otras palabras, el sueño alterado reduce la capacidad del cerebro para pensar y controlar el comportamiento, y diferentes déficits están relacionados con diferentes grados de apnea.64 Curiosamente, hay alguna evidencia que sugiere que una alta inteligencia protege contra los problemas cognitivos que se ven ampliamente en aquellos con apnea del sueño, supuestamente (¡y en nuestra opinión, dudosamente!) porque tienen más “reservas” en capacidad cerebral.65 Gozal y sus colegas también estiman que entre el 2 y el 3 por ciento de los niños en edad preescolar ya pueden estar sufriendo de AOS.66 Los ronquidos y los problemas de comportamiento, como hemos visto, pueden ser señales de advertencia tempranas del desarrollo de AOS y otros problemas respiratorios peligrosos. Trastornos del sueño.67 Debido a que se consideran comunes en las sociedades industriales y no se reconoce que estén relacionados con el sueño y la respiración, estos síntomas a menudo se ignoran. Afortunadamente, los padres están comenzando a llevar a sus hijos a los proveedores de atención médica para evaluar su sueño: el “cómo” y no solo el “cuánto”; es decir, la calidad del descanso de sus hijos.

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CUADRO 1: APRETAR Y RECHILAR LOS DIENTES

Los dentistas son enemigos mortales del bruxismo, actividades que no están directamente relacionadas con comer o hablar. ¿Y por qué no deberían serlo? Después de todo, el bruxismo desgasta los dientes. Las personas que rechinan y aprietan los dientes suelen tener dientes que erupcionan de forma desigual, de modo que algunos entran en contacto con los de la mandíbula opuesta mucho antes que otros. A esto se le denomina “contactos prematuros”. Puede haber muchas razones, como hemos visto, para un desarrollo mandibular tan desafortunado, pero las personas que rechinan los dientes no tienen los dientes superiores e inferiores en contacto ligero durante al menos 8 horas al día.

Imagen 36. El rechinar de los dientes cuando el niño intenta abrir las vías respiratorias puede producir un desgaste evidente y hace ruidos que también pueden alertar a los padres.

El rechinar y apretar los dientes son reacciones del cuerpo a los contactos prematuros que impiden que los dientes en erupción encajen correctamente. Si se mantiene una postura oral correcta al menos 8 horas al día, con los dientes ligeramente en contacto, los dientes de la mandíbula superior e inferior mantendrán su relación de modo que todos se encuentren de manera uniforme y se evite el bruxismo. El bruxismo a menudo se atribuye al estrés, que de hecho puede estar involucrado, pero no como la causa original. Los dentistas, que no entienden este concepto de postura, enseñan a los pacientes a mantener los dientes fuera de contacto para evitar dañar el “precioso” esmalte; por lo tanto, el problema nunca se cura porque se requiere rechinar los dientes para curarlo; la cura es más de lo mismo. Al continuar manteniendo los dientes separados, el problema solo continúa empeorando. Los dentistas pueden prescribir el uso de una placa ortopédica acrílica que mantiene los dientes separados y protege el esmalte, por lo que el cuerpo nunca encuentra un equilibrio en el que los dientes estén en contacto uniforme. Sandra opina que si a los pacientes se les liman los contactos prematuros y se les enseña (la mayoría de las veces se necesita un aparato dental) a mantener los dientes en contacto ligero durante un tercio del tiempo, el problema del rechinamiento desaparecería.^[i] Eso, por supuesto, no significa que los problemas más fundamentales, como el espacio restringido en las vías respiratorias, también desaparecerán.

Por alguna razón inexplicable, en todos los programas de odontología del mundo se enseña el concepto de mantener los dientes separados (espacio de la autopista) en reposo. Aquí se encuentra otra aberración de la práctica odontológica que nos gustaría desafiar utilizando el sentido común.

^[i] Basado en una discusión entre el Dr. Antonio Facal García y Sandra, 2016.

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Imagen 37. Las sábanas despeinadas y la boca abierta durante el sueño son señales de problemas futuros.

Este es el momento de hacer una advertencia importante. Al considerar los males a los que la respiración bucal y la apnea obstructiva del sueño “pueden contribuir”, recuerde que eso no significa que “contribuya”; “está asociado con” no es lo mismo que “causa”. Se necesitaron décadas de investigación para establecer firmemente el vínculo entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón, una tarea relativamente sencilla porque suele ser fácil determinar cuántos cigarrillos al día y durante cuánto tiempo se fumó, mucho más fácil que averiguar, por ejemplo, si la madre tuvo apnea obstructiva del sueño durante el embarazo. Además, algunos fumadores empedernidos nunca desarrollan cáncer de pulmón, y algunas personas que nunca han fumado mueren de esa enfermedad. Nuestro objetivo es que usted tome conciencia de las muchas posibles consecuencias de una mala salud bucofacial, no convencerlo de que un niño que respira por la boca está condenado a una vida corta y miserable o que corregir el desarrollo de su mandíbula garantizará una vida larga, saludable y feliz.

Tratamiento de la apnea obstructiva del sueño

Aunque nos centramos en los niños, siempre debemos recordar que los problemas de salud bucofaciales de los niños, si no se tratan adecuadamente, probablemente los seguirán hasta la edad adulta, a veces con consecuencias lamentables. Uno de los principales síntomas a largo plazo de la apnea obstructiva del sueño es la somnolencia perpetua, que puede tener graves consecuencias para una persona. El propio Paul se dio cuenta de esto cuando una amiga mostró síntomas reveladores y le diagnosticaron apnea del sueño. Junto con su apnea del sueño vino el agotamiento; estaba tan cansada durante el día que tenía dificultades para funcionar. No podía trabajar, lo que le generó mucho estrés a ella y a su familia. Buscando alivio, se sometió a una operación muy dolorosa, pero lamentablemente no se curó.

Ese caso demostró lo terrible y costosa que puede ser la apnea del sueño. Una operación diferente, la cirugía de avance maxilomandibular (MMA), que implica mover las mandíbulas superior e inferior hacia adelante, es la única alternativa real para curar a los adultos con casos particularmente graves de AOS.68 En un caso reciente, se demostró que la cirugía MMA corrigió el aumento de presión dentro del cráneo (hipertensión intracraneal, IH) de una mujer de 44 años con AOS que sufría de dolores de cabeza y luego una aparición repentina de “niebla mental”. La operación resultó en una gran mejoría de los síntomas tanto de AOS como de IH.69 Lamentablemente, hay muy pocos cirujanos que puedan realizar competentemente ese tipo de operación y aún menos cirujanos maxilofaciales que puedan prácticamente garantizar mejoras en la AOS.

Sigue siendo controvertido si los fines justifican los medios de las diversas cirugías de mandíbula para la AOS, teniendo en cuenta el dolor, los largos períodos de recuperación y el riesgo de infección e incluso la muerte,70, especialmente porque la cirugía puede, en algunos casos, empeorar los problemas de las vías respiratorias.71 Incluso los cirujanos altamente capacitados y respetados evitan este procedimiento. William Bell, conocido como el “padrino de la cirugía correctiva de mandíbula”, lo describió como “demasiado complicado, demasiado invasivo, demasiado lento, demasiado caro y demasiado impredecible”.72 La cirugía más común para los problemas de las vías respiratorias no se ocupa de las mandíbulas en sí. Se trata de la extirpación de las amígdalas y los adenoides, que tiende a aliviar la apnea del sueño temporalmente en los niños, pero tiene resultados limitados en los adultos. Existen muchas otras opciones, algunas mejores que otras.73 Por ejemplo, la uvulopalatofaringoplastia (solo pronuncie “UPPP”—“U-triple P”) y otras cirugías de tejidos blandos como la reducción de la lengua continúan practicándose de manera limitada.

La cirugía es un último recurso, lo cual es positivo, teniendo en cuenta los muchos millones de personas que padecen AOS. En última instancia, la única solución verdadera al problema de la AOS es la prevención desde una edad temprana. Pero para quienes ya han desarrollado el trastorno, afortunadamente existen alternativas que pueden brindar cierto alivio en todos los casos, salvo en los más graves.

Muchas personas pueden obtener alivio con el uso de máquinas de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), que a menudo pueden eliminar algunos de los peores síntomas de la apnea obstructiva del sueño y, en algunos casos, ofrecen un alivio casi total. Una anécdota personal: una máquina CPAP fue de gran ayuda para la hija adulta de Paul. Quienes, como ella, pueden usarlas con comodidad a menudo informan de un gran alivio. Sin embargo, lamentablemente, algunos niños ahora se ven obligados a lidiar con este complejo aparato a una edad temprana.

Imagen 38. El uso de una máquina de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) puede ayudar a aliviar algunos de los peores síntomas de la apnea obstructiva del sueño (AOS). “Se puede ver que esta no es forma de vivir para un niño”. (Foto cortesía del Dr. Kevin Boyd y el Dr. Steven Sheldon)

Estas máquinas introducen aire por la nariz a presiones lo suficientemente altas como para reabrir las vías respiratorias obstruidas. Cuestan varios cientos de dólares y, al menos en Estados Unidos, requieren receta médica, por lo que quienes tienen menos recursos, no tienen contactos médicos o carecen de seguro tal vez no puedan costearlas. Además, a muchas personas les resulta difícil dormir con una mascarilla y manipulando los tubos que las conectan a la máquina, aunque las mejoras de diseño en los últimos años han ayudado a solucionar este problema. Además, las máquinas CPAP no siempre evitarán que la enfermedad empeore (dependiendo de los factores causales) y pueden ser útiles otros enfoques de tratamiento. Con el tratamiento postural y la reducción de la obesidad, algunos adultos pueden mejorar en gran medida el funcionamiento de sus vías respiratorias, y en algunos esto puede llevar a una mejora en el funcionamiento cognitivo.74 La conexión entre la obesidad y la AOS es el resultado de un aumento de la circunferencia del cuello asociado con el aumento de peso.75 Los grandes depósitos de grasa alrededor de las vías respiratorias ejercen presión sobre la faringe, estrechándola en algunos casos a niveles peligrosos.

La única forma verdaderamente eficaz de hacer frente a la epidemia de AOS es reconocer su gravedad y tratar su posible desarrollo en la primera década de vida mediante el entrenamiento postural, si es necesario, y, en ocasiones, medidas correctivas. Afortunadamente, un programa que dirige el crecimiento de la mandíbula, la cara y las vías respiratorias, llamado “ortotropía” y, más recientemente, por nosotros “forwardontics”, el tema de los siguientes capítulos, promueve el desarrollo de la cara para prevenir el apiñamiento dental, permite que la boca funcione de manera óptima y evita los trastornos respiratorios del sueño. Desafortunadamente, como explicaremos, seguir un programa de forwardontics en este momento generalmente requiere mucho tiempo, dedicación por parte del paciente y asistencia profesional competente, que puede ser difícil de encontrar. Esa es una de las razones por las que enfatizamos la importancia de la prevención.

Imagen 39. Los músculos que controlan la lengua y el paladar blando mantienen abiertas las vías respiratorias durante el sueño normal (a). Cuando estos músculos se relajan, si no hay suficiente espacio con las mandíbulas adelantadas y un buen tono muscular, la lengua cae hacia atrás y las vías respiratorias se estrechan, lo que provoca ronquidos (b). Si la obstrucción es grave y, a medida que perdemos tono muscular con la edad, el alcohol o la obesidad, las vías respiratorias pueden colapsar y bloquearse, lo que obstruye la respiración (c).

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CUADRO 2: ¿SIGUIENDO EL RASTRO DEL BULLDOG?

Mike Gelb, un destacado dentista y miembro fundador de la Academia Estadounidense de Medicina Fisiológica y Odontología (AAPMD), ha comparado las tendencias respiratorias de los bulldogs, conocidos por sus problemas respiratorios, con las tendencias de la apnea del sueño en los seres humanos. El bulldog padece lo que se conoce como síndrome de cabeza corta (“braquicéfalo”). El crecimiento frontal de la cara de los bulldogs está restringido, sus fosas nasales están estrechas, sus dientes están torcidos, con los dientes superiores mordiendo detrás de los inferiores (mordida cruzada), un paladar blando alargado que bloquea parcialmente las vías respiratorias y sus lenguas pueden superar la capacidad de sus mandíbulas. Al igual que los seres humanos con algunos de estos problemas, tienden a sufrir las dificultades de la apnea obstructiva del sueño y, al igual que en las personas, esta se ve agravada por la obesidad.

Este patrón peligroso es el resultado de una crianza selectiva a largo plazo para obtener características extremas que afectan la salud del perro. La cultura humana influye negativamente en la dotación genética del perro. En las propias personas, el cambio cultural humano (industrialización) ha provocado cambios en el desarrollo que son paralelos a los causados ​​por los cambios en los genes de los bulldogs. Como resultado de esto último, los bulldogs pueden estar en camino a la extinción. Aquí hay una serie de fotografías de diferentes mascotas bulldog de la Universidad de Georgia desde 1956 hasta 2011. La primera murió cuando tenía ocho años y la última murió cuando tenía dos años. Sus sistemas de soporte vital, desde el sistema nervioso autónomo hasta el sistema cardiovascular, estaban comprometidos porque sus vías respiratorias eran demasiado estrechas, al igual que las de un número cada vez mayor de seres humanos. Nuestra raza no está amenazada de extinción por la apnea del sueño o la falta de oxígeno, pero parece claro que el bienestar de millones de personas sí lo está. Algunos aficionados a los bulldogs han visto los errores del pasado y han tomado medidas para alterar el curso evolutivo de la raza. No podemos hacer eso en los humanos, pero podemos fomentar prácticas de masticación y buena postura bucal en nuestros hijos.

Imagen 40. Serie de fotografías de diferentes bulldogs como mascotas en la Universidad de Georgia desde 1956 hasta 2011, que muestran la evolución de la raza. La primera murió cuando tenía ocho años y la última cuando tenía dos. Estos perros tienen problemas respiratorios y una esperanza de vida corta. Este puede ser un ejemplo de hacia dónde se dirigen los humanos.

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Referencias

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  21. Citado por el Dr. Bill Hang en la conferencia Face Focused Orthodontics, impartida por S. K. en la conferencia de la AAPMD (Asociación Estadounidense de Medicina Fisiológica y Odontología), celebrada en Oakland (California) en 2013. ↩

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