Capítulo 8

ORTODONCISTAS, ORTOPEDISTAS DENTALES, ORTOTROPISTAS Y FORWARDONTISTAS

Si decide que sus hijos (o usted) necesitan ayuda con un problema de salud bucofacial, ¿a quién debe acudir? ¿Qué profesionales de la salud tienen más probabilidades de producir los resultados deseados para usted y qué puede esperar de ellos? ¿Qué tan fácil será obtener la ayuda que usted y sus hijos necesitan?

Naturalmente, lo primero que pensará en consultar a un ortodoncista es consultar a un ortodoncista. La práctica de la ortodoncia, que se practica desde hace mucho tiempo, se ha convertido cada vez más en una parte rutinaria de la vida normal de la infancia, al menos en el mundo industrializado. Recuerde que se estima que más de la mitad de los niños estadounidenses utilizan aparatos de ortodoncia en algún momento de su desarrollo.¹ Esto se debe en parte a que el costo de la ortodoncia ha disminuido drásticamente, en parte a un aumento de la timidez por no tener dientes perfectamente alineados, pero casi con toda seguridad también a que los niños cada vez más no desarrollan dientes alineados de forma natural.

No hay duda de que la gravedad de las maloclusiones ortodóncicas está aumentando.² El número de niños a los que se les extraen dientes y el número de adolescentes a los que se les realizan correcciones quirúrgicas de mandíbula está en aumento, a pesar de las mejoras en la tecnología de los alambres y brackets de los aparatos de ortodoncia. Además, es comprensible que haya una mayor preocupación por la función respiratoria, que, como hemos visto, está estrechamente relacionada con el tamaño y la estructura de la mandíbula y, por lo tanto, con la rectitud de los dientes.

A continuación se presenta un resumen de los aspectos esenciales de la profesión de ortodoncia y dos de sus ramas, la ortopedia dental y la frontodoncia, y los tratamientos en los que cada una se especializa, y cómo cada una puede o no desempeñar un papel positivo en la epidemia oral-facial.

Ortodoncistas

Los ortodoncistas se formaron originalmente como dentistas, por lo que no es sorprendente que se centren en corregir la disposición de los dientes. Con frecuencia, su objetivo principal es una sonrisa que muestre filas de dientes uniformes, sin dientes superpuestos en la misma mandíbula, sin dientes con una orientación inusual y sin dientes superiores tan alejados de los inferiores que estos últimos casi desaparezcan de la sonrisa. Una de las principales formas en que los ortodoncistas logran sus resultados es mediante el uso de diversos dispositivos, como los brackets, que tiran de los dientes y los mueven gradualmente a través del hueso vivo hacia posiciones más deseables.

En su formación, a los ortodoncistas se les enseña que los rasgos faciales son en su mayoría hereditarios; para comprobarlo, todo lo que tienen que hacer, se les dice, es comparar los rasgos de familiares dentro y entre generaciones. Mucha gente tiene la impresión errónea de que los genes son el destino, que no hay forma de alterar ese destino y que todo lo que se puede hacer es realizar cambios cosméticos, de forma similar a cómo se utiliza un peluquín para cubrir la cabeza de una persona con calvicie de patrón masculino. No podemos enfatizar lo suficiente que ni siquiera se puede pensar en los genes sin tener en cuenta los entornos en los que operan, y que en ausencia de entornos celulares y externos apropiados se producen graves defectos en el producto vivo final. No podemos repetir lo suficiente que las mandíbulas demasiado pequeñas y los dientes torcidos son el resultado de entornos inadecuados en los que se expresan los genes.

Imagen 60. Padre y madre tenían ortodoncia tradicional. Eligieron la ortodoncia avanzada para su hija. Observe la diferente angulación de los dientes frontales de la madre y la hija. (Cortesía de la Dra. María José Muñoz.)

Imagen 61. Caso (antes y después) utilizado para ilustrar resultados de ortodoncia excepcionales en una revista revisada por pares. Nótese la constricción casi total de la vía aérea después del tratamiento (parte inferior derecha). (Journal of Clinical Orthodontics)

Por lo tanto, es trágico que, en general, los ortodoncistas piensen que el apiñamiento dental de los niños (la falta de coincidencia entre el tamaño de la mandíbula y el de los dientes) se hereda de sus padres. Muchos ortodoncistas suelen pensar que trabajar con la mandíbula en los primeros años no solo es una pérdida de tiempo, sino probablemente una práctica fraudulenta.³ La torcedura, en su opinión, se desarrollará independientemente de que se haga algo o no, por lo que la terapia se limita al manejo cosmético. Este malentendido centrado en el ADN es una de las razones por las que los procedimientos de ortodoncia estándar se centran en corregir los síntomas (dientes y mandíbulas desalineados) en lugar de abordar sus frecuentes causas subyacentes no genéticas. Estas incluyen, como espero que ahora sepa, la falta de masticación adecuada, la mala postura oral, los entornos con alto contenido de alérgenos y similares. Estas causas, volvemos a enfatizar, deben abordarse lo antes posible. No tratar el problema a tiempo equivaldría a detectar un nivel alto de azúcar en sangre en un niño pequeño y, como señala el dentista pediátrico Kevin Boyd,⁴ es como decir que no hay que tratar al niño hasta que sea totalmente diabético. Este tratamiento tardío y defectuoso está relacionado con una fascinación generalizada en toda la sociedad por el ADN y la noción de que es el único actor poderoso en la biología humana.⁵

La gran mayoría de los ortodoncistas practican la terapia de ortodoncia fija en la adolescencia con operaciones quirúrgicas en la mandíbula después de la pubertad para pacientes con problemas graves. Este estilo de práctica es aceptado casi universalmente como el estándar normal de atención y revela la creencia subyacente de la profesión de ortodoncia en el mito de un origen predominantemente genético de la maloclusión. El tratamiento relativamente tardío tiene sentido para ellos, ya que los cambios que acompañan al crecimiento se han ralentizado considerablemente en la adolescencia y, por lo tanto, el crecimiento, la fuente predominante del movimiento dentario, ya no necesita ser considerado. Los dientes torcidos en niños mayores son un objetivo menos móvil para la corrección y los resultados del tratamiento se predicen más fácilmente.

Sin embargo, una investigación adecuada a largo plazo muestra que la corrección ortodóncica estándar de la desalineación es típicamente transitoria.⁶ Por ejemplo, un estudio detallado de los registros de más de 800 casos en la Universidad de Washington por el Dr. Robert M. Little, especialista en efectos a largo plazo del tratamiento de ortodoncia, concluyó que después del tratamiento de ortodoncia, el espacio para la lengua se encoge y la maloclusión regresa, pero el grado de recaída varía de individuo a individuo.⁷ Es raro encontrar niños que hayan tenido correcciones de ortodoncia y mantengan la rectitud lograda en la edad adulta.

En el estudio de gemelos idénticos de John Mew (que describimos en la siguiente discusión), las observaciones del crecimiento de la mandíbula en miembros de la familia en diferentes entornos, la investigación a largo plazo sobre la estabilidad de los resultados de la ortodoncia posretención (es decir, qué tan bien se mantienen los dientes en su lugar después del tratamiento) y, especialmente, la teoría evolutiva básica dejan en claro que las afirmaciones de un papel dominante de la genética en la maloclusión pueden ignorarse en casi todos los casos. Por difícil que sea para la profesión admitirlo, hay poco en el camino de la ciencia dura detrás de la práctica de la ortodoncia.⁸ Esto no se debe a una falta de interés, por supuesto: la naturaleza misma de trabajar con personas, especialmente niños, implica restricciones éticas que impiden muchos estudios científicos en seres humanos.

Ortopedistas dentales

Un pequeño grupo de ortodoncistas, los ortopedistas dentales, junto con algunos dentistas pediátricos, se dedican al tratamiento de niños más pequeños a partir de los cuatro o cinco años. Estos médicos creen que ciertos factores ambientales pueden provocar desequilibrios en el desarrollo de los dientes, las mandíbulas y la cara. Prácticas como el ceceo al hablar, la respiración bucal y hábitos bucales como chuparse los labios y el pulgar, en su opinión, provocan dientes torcidos y problemas relacionados que deben tratarse a una edad temprana.

Sus técnicas se basan en el reconocimiento del origen de un problema en los maxilares, e intentan colocarlos en la posición ideal mediante aparatos voluminosos que no permiten al paciente seguir haciendo los movimientos que causaron el problema (como la deglución inversa). El aparato hace el trabajo por el paciente. A veces se prescriben ejercicios para ayudar a cambiar los hábitos musculares; estos ejercicios son difíciles y aburridos, por lo que la ortopedia se apoya más en los aparatos. Los músculos terminan luchando contra los aparatos, y el resultado suele ser infructuoso.

La elección de la vía ortopédica resulta atractiva para algunos padres porque los ortopedistas comienzan el tratamiento de forma temprana y prometen solucionar algunos de los problemas en desarrollo que los padres notan en sus hijos. Los profesionales ortopedistas también prometen con frecuencia que no será necesario extraer los dientes permanentes porque el ortopedista expandirá las mandíbulas para hacer espacio antes de que salgan todos los dientes permanentes.

Sandra ha ejercido la ortopedia dental durante más de 20 años y ha observado los resultados en sus pacientes. Twin Block y Herbst, dos de los aparatos ortopédicos más populares, colocan a un niño con mandíbula floja para corregir la mandíbula inferior subdesarrollada. Mantienen la mandíbula inferior hacia adelante con un dispositivo anclado a la mandíbula superior (maxilar). El problema, que muy pocas personas reconocen, es que la mandíbula superior no es un bloque fijo de hormigón al que se pueda anclar la mandíbula inferior rebelde sin consecuencias. Estos aparatos ortopédicos, en nuestra opinión, pueden utilizar la mandíbula inferior para arrastrar el maxilar hacia abajo y hacia atrás para encontrarse con él, a menudo restringiendo la vía aérea en el proceso.

Creemos que otra técnica ortopédica cuestionable es el uso de un casco cervical (casco que se ancla en la parte posterior del cuello, no el casco que tira hacia adelante) que simplemente mantiene la mandíbula superior en su lugar, no permitiéndole crecer como debería, o peor aún, la tira hacia atrás,⁹ constriñendo así la vía aérea.¹⁰ Además de hacer que los niños sufran incomodidad y vergüenza, creemos que el casco cervical solo empeora su situación.

Imagen 62. Nótese la mejora en la alineación de los dientes, aunque el rostro se ha alargado y se ha vuelto algo cóncavo a los 13 años. Esto muestra el enfoque en la alineación de los dientes en lugar de la estructura facial. De The Journal of Clinical Orthodontics.

Imagen 63. El aparato cervical que se utiliza en la ortodoncia tradicional tira de la mandíbula hacia atrás, lo que puede provocar la constricción de las vías respiratorias y la apnea obstructiva del sueño. Aparato tradicional. Las investigaciones han demostrado que el uso de aparatos retractivos aumenta la apnea del sueño. (Journal of Pediatric Dentistry, 1999)

Incluso con un tratamiento ortopédico temprano, la alineación de los dientes a menudo también necesita una intervención posterior, en la mayoría de los casos con aparatos ortopédicos en la adolescencia, después de que hayan erupcionado los dientes permanentes. Los estudios de investigación revisados ​​por pares tienden a revelar poca mejora en los resultados con dicha terapia funcional de intervención temprana en comparación con una intervención tardía con aparatos ortopédicos fijos únicamente, como demuestra una excelente revisión de Lysle Johnston.¹¹

Odontología avanzada

La forwardontics, la subdisciplina más pequeña de la ortodoncia, representa una ruptura con las tradiciones de las prácticas ortopédicas y ortodóncicas estándar. Si se comienza lo suficientemente temprano, el tratamiento ortotrópico puede incluso dar como resultado curas completas, como lo ha demostrado el trabajo clínico de John Mew, Simon Wong y otros.¹² Sin embargo, la forwardontics es la nueva opción en el campo de la salud bucal y sus ventajas no son ampliamente reconocidas, ni sus técnicas terapéuticas aún se practican ampliamente, entre los profesionales de la salud.

La ortodoncia avanzada (también llamada frecuentemente Biobloc u ortotropía facial), a diferencia del resto de la ortodoncia, se centra en la cara y en las causas de la maloclusión. La practican con mayor frecuencia algunos dentistas generales que, tras haber visto los resultados decepcionantes de la ortodoncia estándar (casos de daño facial, restricción de las vías respiratorias, dolor, falta de estabilidad de la alineación a largo plazo, etc.), han adoptado esta terapia como una alternativa viable.

Imagen 64. (a y b) Biobloc de Mew en etapa 4: las piernas entrenan a los pacientes a mantener los dientes en contacto “voluntariamente” porque les incomoda que los dientes estén separados. (c) BOW: tracción hacia adelante sin anclaje facial. Son aparatos de tracción hacia adelante (ortotrópicos) que se expanden, mueven los dientes y ambas mandíbulas hacia arriba y hacia adelante y entrenan al paciente a mantener la boca cerrada.

La forwardoclusión, al igual que la ortodoncia estándar y la ortopedia dental, se ocupa de la disposición de los dientes, pero trabaja para corregir problemas de los dientes en relación con el tamaño de la mandíbula y la estructura facial. Se ocupa especialmente de evitar los problemas graves que pueden desarrollarse en las vías respiratorias. Aunque la forwardoclusión también utiliza dispositivos, trabaja para evitar la maloclusión al entrenar a las personas para contrarrestar los efectos malignos asociados con los aspectos de nuestra existencia industrializada ya discutidos, adoptando una postura oral saludable, masticando más a fondo, reduciendo la congestión nasal, etc. Trabaja para devolver el patrón de crecimiento de la cara al camino evolutivo de nuestro pasado ancestral.

El enfoque forwardóntico se remonta en gran medida al dentista británico John Mew, quien, como recordarán, lo llamó ortotropía. En la década de 1970, después de mucha experiencia en el tratamiento de la maloclusión y de observar cómo crecen los niños, Mew ideó lo que denominó la “premisa trópica”,¹³, la palabra trópico se refiere al crecimiento en respuesta a un estímulo. Muchos problemas de maloclusión, argumentó, podrían remediarse si se animara a los niños pequeños a practicar lo que él creía que era la postura oral en reposo adecuada como estímulo, la ahora conocida “lengua descansando sobre el paladar, los labios sellados y los dientes en ligero contacto durante entre cuatro y ocho horas al día”. Basándose en esta premisa, Mew desarrolló un conjunto de aparatos ortotrópicos que podrían ayudar a restablecer esa postura oral en reposo adecuada. Los aparatos son incómodos cuando la boca está abierta, por lo que “persuaden” a los pacientes a mantener la boca cerrada estimulando el uso de sus propios músculos mandibulares (¡una mejora respecto al remedio sugerido por George Catlin de “atar la mandíbula”!).

Esta participación activa del paciente ortotrópico en el tratamiento es un punto crítico, porque todos los demás aparatos ortopédicos y de ortodoncia hacen el trabajo por el paciente y no involucran los músculos de la mandíbula, cuyo uso es central para el programa ortotrópico de Mew. Las ideas de Mew eran fundamentalmente simples y se basaban en muchos años de trabajo con pacientes, sus propios estudios críticos de gemelos idénticos y, por supuesto, en la investigación que otros científicos y profesionales habían publicado sobre la importancia de la masticación determinada en el desarrollo de la mandíbula y la cara.

Las teorías básicas de Mew se pueden resumir fácilmente:

1. En prácticamente todas las personas de la sociedad moderna, tanto la mandíbula superior (maxilar) como la inferior (mandíbula) están muy por detrás de sus posiciones ideales hacia adelante para el desarrollo de las vías respiratorias, incluso si la mandíbula superior parece sobresalir.¹⁴

2. Este subdesarrollo de las mandíbulas, como hemos visto, es típicamente una consecuencia de la historia de alimentación y respiración de la persona, que provoca una interacción inadecuada entre la lengua, el paladar y otros músculos y huesos en el desarrollo de la cara y las mandíbulas.

3. La posición de los dientes no es estática; los dientes se mueven lentamente a lo largo de la vida.¹⁵ El hueso siempre se está disolviendo y reformando, reorganizando o “remodelando”, contrariamente a la impresión común de que es estático y permanente.¹⁶ Por lo tanto, su forma y la dirección en la que los dientes se pueden mover gradualmente a través de él se pueden cambiar. Esta flexibilidad, el punto de que el hueso no está moldeado como el hormigón, es el hecho básico detrás de la ortodoncia y la forwardoncia.

El objetivo de Mew ha sido curar el problema en lugar de, como suele hacer la ortodoncia estándar, simplemente ponerlo en remisión. La maloclusión siempre regresa, al menos en cierto grado, después de que finaliza el tratamiento de ortodoncia estándar, si no se usa un “retenedor” (un dispositivo que mantiene los dientes en su nueva posición), según uno de los pocos estudios sobre el tema.¹⁷ El estándar de atención en ortodoncia es, por lo tanto, indicarle a la persona que use el retenedor para siempre. Esto está en línea con la tendencia general de la medicina moderna de centrarse en el mantenimiento de las enfermedades crónicas, en lugar de tratar sus causas. Juzgar si los problemas de salud bucofacial se han solucionado de forma permanente requiere ver fotografías de los pacientes tomadas antes del tratamiento y al menos cinco años después de que se hayan quitado los retenedores,¹⁸ y eso no se hace comúnmente. Los dientes no se desplazan después del tratamiento ortotrópico porque las mandíbulas, los dientes, la lengua y los labios correctamente relacionados sirven, en esencia, como retenedores.

Imagen 65. La ortotropía protege o incluso agranda las vías respiratorias al dirigir el crecimiento de las mandíbulas superior e inferior hacia adelante como una unidad. (Cortesía de John Mew.)Creemos que el trabajo pionero de Mew merece la atención de todos aquellos que se ocupan del bienestar de los pacientes. Está claro que la dirección del crecimiento facial, tan importante en el desarrollo de la maloclusión y de problemas posteriores como la apnea del sueño, no es hereditaria, ya que varía mucho incluso en gemelos idénticos y diverge en parientes cercanos expuestos a diferentes entornos. Todos los aspectos del desarrollo humano, por supuesto, son resultado de las interacciones entre los genes y de las interacciones de los genes con el entorno. Así como un gemelo idéntico puede, a través del ejercicio, convertirse en un buen atleta mientras que su hermano genéticamente idéntico puede destacarse como un artista sedentario, un gemelo que siga una dieta de alimentos blandos puede resultar menos saludable y tener menos probabilidades de ser considerado atractivo que su hermano “idéntico” que ha masticado mucho.

Un estudio experimental que Mew llevó a cabo con gemelos idénticos de edades comprendidas entre 8 y 19 años proporcionó pruebas contundentes de que la dirección del crecimiento facial varía considerablemente con las condiciones ambientales, incluidos los patrones de masticación, la postura oral y la intervención de ortodoncia.¹⁹ Mew se acercó a los padres de seis pares de gemelos idénticos y les dijo: “Trataré a uno de sus hijos sin cargo si aceptan llevar al otro a un ortodoncista local y me dejan documentar lo que sucede tomando fotografías de ambos niños. Por favor, dígale al ortodoncista que este es un concurso para ver quién puede producir la cara más atractiva y que él/ella también puede elegir a qué gemelo quiere tratar”.²⁰

Imagen 66. Uno de los pares de gemelos idénticos que participaron en el estudio de Mew. Quinton (derecha) fue tratado por Mew, mientras que Ben (izquierda) fue tratado por un ortodoncista local. Los resultados de los dos tipos de tratamiento a lo largo de un período de 12 años son marcadamente diferentes. Observe la plenitud del perfil de Quinton en comparación con la cara alargada y cóncava de Ben.Diez años después, un panel de expertos evaluó los pares de gemelos. Los resultados fueron concluyentes, aunque el tamaño de la muestra fue necesariamente pequeño. De manera abrumadora, los jueces calificaron a los gemelos tratados tradicionalmente como menos atractivos después del tratamiento que antes, y a sus gemelos, que recibieron el tratamiento de Mew, que incluía entrenamiento en postura oral, así como una intervención ortotrópica que empleaba aparatos que no eran fijos, como más atractivos después del tratamiento que antes. Además, todos los gemelos tratados por Mew tenían dientes que se mantuvieron alineados durante al menos una década, lo cual no es sorprendente porque, como dijimos, la postura oral correcta en sí misma funciona, en esencia, como un retenedor. Este experimento demostró, sobre todo, que los genes no son el destino: los individuos con genes idénticos se volvieron diferentes en diferentes entornos de tratamiento.

La ortotropía, desarrollada por John Mew, fue diseñada para prevenir la maloclusión guiando el crecimiento desde una edad temprana, restaurando los patrones de presión masticatoria y los impactos de la postura en reposo en los músculos y los huesos típicos de las sociedades humanas tradicionales. La idea era mantener la boca cerrada y fortalecer el núcleo de la boca, de modo que las mandíbulas superior e inferior coincidieran y el crecimiento fuera simétrico, equilibrado y hacia adelante, lo que daría como resultado una mandíbula más grande y ancha.

Imagen 67. En la madurez, Ben, a la izquierda, tiene los labios más finos y la cara más alargada que Quinton, a la derecha. Tanto los expertos como los profanos consideraron que el tratamiento ortotrópico era superior.

La odontología avanzada desarrolla una posición que la boca debe mantener (una buena postura oral) para contrarrestar las fuerzas de gravedad que tienden a tirar de la mandíbula superior hacia abajo, de la misma manera que desarrollar una buena postura general nos permite oponernos a las fuerzas de gravedad que nos inclinan hacia abajo.²¹ En un desarrollo oral ideal, la mandíbula inferior sostiene la mandíbula superior contra la atracción de la gravedad a través del trabajo de los músculos, incluida la lengua, tonificada por el destete, la masticación, la respiración, etc. adecuados. Recuerde que, a pesar de las impresiones casuales, la mandíbula superior no está fija y tendería a deslizarse hacia atrás y hacia abajo sin una presión muscular gradual.

Sin embargo, las presiones ambientales de los estilos de vida modernos no son propicias para generar el tono muscular necesario. En consecuencia, Mew desarrolló el Biobloc, el dispositivo mencionado anteriormente para que los niños lo usen en la boca para alentarlos a mantener una postura oral correcta. No solo requiere que los pacientes mantengan la boca cerrada activamente, sino que también guía sus mandíbulas para que crezcan hasta la conformación ideal.²² Cuando se utiliza bajo la supervisión de un experto y en pacientes cooperativos, el dispositivo ha producido algunos resultados impresionantes,²³ como se muestra en la [Imagen ^68].

Imagen 68. Niña que eligió un tratamiento ortotrópico en lugar de una cirugía para mejorar su mentón hundido. El éxito del tratamiento es claramente visible en las imágenes de “antes” y “después”. (Cortesía de Mike Mew.)

Imagen 69. Esta niña de 4 años no tenía espacios entre sus dientes de leche. Levantó el mentón para poder respirar mejor. Pasó por 6 meses de trabajo de expansión y postural, y los resultados demuestran lo importante que es tratar a los niños de manera temprana. (Cortesía del Dr. Simon Wong.)

Imagen 70. Los dientes de leche deben tener espacios entre ellos para dar cabida a los dientes definitivos sin apiñarse posteriormente. Observa los cambios con 6 meses de expansión y trabajo postural. ¡Mira qué contenta está la lengua en el lado derecho!

Otra herramienta importante de la odontología avanzada es el conjunto de ejercicios GOPex (descrito en el [Capítulo^ 7]) para ayudar al paciente a desarrollar una postura adecuada cuando la boca está en reposo. Los ejercicios pueden ser tediosos (tanto para el padre como para el niño), pero por lo general no se requieren cirugías ni extracciones, y los resultados en la mejora de la salud y la apariencia facial suelen ser espectaculares. Sin embargo, la odontología avanzada depende principalmente no de los aparatos en sí, sino de un interés serio en un comportamiento apropiado que cambie la vida.

¿Cómo juega el GOPex un papel central en la odontología avanzada? La odontología en general es en gran medida una terapia basada en el uso de aparatos: una corona, un empaste, una extracción dental, aparatos ortopédicos, brackets, aparatos extraorales, etc. Cuando los dentistas proporcionan algún aparato y piden a los pacientes que lo complementen con ejercicios, muchos pacientes se pierden en el aparato y esperan que el cambio sea el resultado del uso del aparato o del aparato ortopédico. Los pacientes a menudo entienden los conceptos de que el desarrollo muscular y la postura en reposo son importantes, pero no los consideran tan importantes como el aparato. La motivación para hacer los simples ejercicios de GOPex puede desaparecer cuando la vida normal se pone al día. Como enfatiza el Dr. Simon Wong a los padres de sus pacientes: “Cuando me pagas por mis servicios, te estoy capacitando para que vuelvas a capacitar a tu hijo para que desarrolle su cuerpo al máximo de su potencial. El programa de ejercicios es el componente fundamental de lo que estás pagando; te estoy incluyendo el aparato y los retenedores gratis”. ²⁴ Es por eso que el tratamiento de odontología avanzada depende en gran medida del cumplimiento del paciente y no de los aparatos en sí. Por el contrario, los aparatos de ortodoncia no se aburren ni se ocupan de nada.

Imagen 71. Fotografías tomadas el mismo día, antes y después de que se le enseñara al paciente cómo mantener la mandíbula inferior hacia adelante. Con ejercicios posturales adecuados a largo plazo, la mejora esquelética puede volverse permanente. (Cortesía del Dr. Simon Wong).Odontología avanzada para adultos

Existe un campo pionero de la forwardontics para adultos en el que se adaptan a los adultos el mismo tipo de aparatos que se les dan a los niños, con algunos buenos resultados iniciales informados.²⁵ Sandra ha utilizado con éxito dos aparatos forwardontics estándar con pacientes adultos con síntomas leves de trastornos respiratorios del sueño. Ambos parecen retenedores de ortodoncia y se usan solo por la noche. El Homeoblock (similar al muy utilizado aparato DNA)²⁶ y el sistema de vías respiratorias orales-nasales (OASYS) dirigen el movimiento de los dientes para ensanchar el arco dental y hacer avanzar la mandíbula inferior, haciendo más espacio para la lengua y tendiendo a abrir los conductos nasales, mejorando la capacidad de las vías respiratorias para las víctimas de ronquidos y apnea del sueño leve. Solo el tiempo dirá si se pueden esperar buenos resultados a largo plazo, especialmente vías respiratorias más abiertas, del tratamiento de adultos.

Forwardontics y ortopedia: las diferencias críticas

Los pacientes suelen confundir la forwardóntica con la ortopedia dental, en parte porque ambas ponen énfasis en el tratamiento temprano, pero las diferencias entre ambas técnicas son significativas, al igual que sus resultados terapéuticos. Por ejemplo, los dispositivos de expansión para el maxilar superior en ortopedia y la forwardóntica parecen similares, pero los efectos son bastante diferentes. La expansión forwardóntica suele ser más eficaz y más estable a largo plazo debido al componente de guía del crecimiento y modificación de la conducta de la forwardóntica.

En comparación con la ortotropía y la odontología avanzada, que se centran en la dirección del crecimiento mediante el entrenamiento, la ortopedia dental se centra principalmente en cambiar la mandíbula inferior; recuerde que los aparatos ortopédicos pueden arrastrar la mandíbula superior hacia abajo al intentar mover la mandíbula inferior hacia adelante. Aunque solo expanden insuficientemente la mandíbula superior y no la mueven hacia adelante, la ortopedia ancla los dispositivos desde la mandíbula superior y, de hecho, puede empujarla hacia atrás, lo que puede causar efectos secundarios graves. Solo en los casos en que los dientes de la mandíbula inferior sobresalen más que los de la mandíbula superior, los ortopedistas dentales utilizan un aparato extraoral de tracción inversa, que se ancla principalmente desde la mandíbula inferior. Muchos de estos casos de protrusión de la mandíbula inferior terminan necesitando cirugía porque la práctica de la ortopedia dental generalmente no trata durante el tiempo suficiente o no logra cambiar los hábitos que produjeron el problema en primer lugar.

No es casualidad que el Dr. Lysle Johnston, la conciencia de la comunidad de ortodoncia, haya titulado su artículo de revisión clave, “Growing jaws for fun and profit” ²⁷ mostrando que los aparatos ortopédicos dentales normalmente no funcionan como se espera. ²⁸ Pueden ayudar a mover los dientes temporalmente, lo que puede ayudar con la apariencia, pero tienen poco efecto beneficioso a largo plazo. El crecimiento lleva muchos años; si se desea obtener una mejora permanente, se requiere un cambio fundamental en la postura oral del paciente, un punto crítico que la ortopedia dental pasa por alto. La conducta que causó el problema debe extinguirse, o el problema regresará; el tratamiento continuado en la misma línea se convertiría en un ejemplo de una definición de locura generalmente atribuida a Albert Einstein: hacer lo mismo una y otra vez y esperar resultados diferentes.

Para curar una maloclusión, casi siempre es necesario estimular el movimiento del maxilar superior hacia adelante, y esa es la base de la odontología avanzada. Como hemos indicado, muchos ortodoncistas consideran que el maxilar superior no se puede arreglar, lo que ciertamente no es así. La movilidad del maxilar superior se demuestra, entre otras cosas, por el propio “éxito” de la ortopedia dental al moverlo hacia atrás. La odontología avanzada se centra en comenzar el tratamiento en la primera década de vida y en ensanchar el maxilar superior mientras se lo mueve hacia arriba (reduciendo la distancia entre el labio superior y la nariz) y hacia adelante. Si el paciente mantiene una postura oral adecuada, ese cambio será permanente.

Ortodoncia y salud de las vías respiratorias

La ortodoncia y la ortopedia dental pueden mejorar la posición de los dientes de su hijo, pero pueden tener efectos negativos en la salud. Durante casi un siglo, muchos aspectos de la odontología convencional, como la colocación de prótesis dentales, la confección de coronas y la realización de extracciones, han tenido el efecto secundario de mover las estructuras hacia atrás y reducir el espacio en la boca, lo que aumenta la probabilidad de que la lengua se mueva hacia atrás en la boca y reduzca el camino que debe seguir el aire hasta los pulmones.

Sandra ha visto esto de primera mano muchas veces, ya que ha tratado a aproximadamente 2.000 personas durante varias décadas utilizando técnicas de ortodoncia estándar. Cada vez se sentía más incómoda porque veía remisiones, no curas. Su punto de inflexión llegó cuando su hijo Ilan comenzó a mostrar signos de problemas con sus vías respiratorias: ronquidos y postura con la boca abierta. Fue entonces cuando descubrió y luego se involucró en la práctica de la ortotropía y finalmente rebautizó el programa como forwardontics. Llegó a la conclusión de que forwardontics era el único tratamiento que cambia el desarrollo facial de una manera que aumenta el tamaño de las vías respiratorias y, a su vez, previene los ronquidos y la apnea del sueño.

Imagen 72. En las dos filas superiores, se puede ver cómo la extracción de dientes reduce el espacio disponible para la lengua. En un arco más pequeño, la lengua se deslizará hacia atrás, hacia la garganta, lo que provocará ronquidos o apnea del sueño. Observe que en otro paciente a continuación, hay más espacio para la lengua después de la expansión ortotrópica. (Cortesía de la Dra. María José Muñoz.)

Sin embargo, no es que los ortodoncistas desconocieran los problemas de las vías respiratorias y los resultados, frecuentemente temporales, de sus esfuerzos. Muchos ortodoncistas reconocen la escasez de evidencia científica sólida que respalde sus procedimientos.²⁹ En una revisión reciente de una gran cantidad de literatura,³⁰ el ortodoncista Ki Beom Kim afirmó:

El trastorno respiratorio del sueño (SBD, por sus siglas en inglés) no es un problema simple. Sin embargo, puede ser una gran oportunidad para que los ortodoncistas colaboren con otras especialidades médicas para mejorar la salud del paciente y el resultado del tratamiento. Desde el comienzo de nuestra especialidad, ha habido una progresión continua en la mejora de la comprensión del vínculo entre la función y el crecimiento y desarrollo facial. Las futuras investigaciones presentadas en nuestras revistas científicas en el próximo siglo pueden arrojar luz para que podamos identificar mejor el problema y ayudar a nuestra especialidad a desarrollar tratamientos basados ​​en evidencia más efectivos.

Por supuesto, los ortodoncistas tienen buenas intenciones, como señaló Kim: “Hoy en día, los ortodoncistas todavía están de acuerdo con la siguiente declaración escrita por M’Kenzie:³¹ ‘Por lo tanto, en su trabajo de ortodoncia, usted está comprometido en una gran labor para la prevención de enfermedades no solo en la infancia sino también más tarde en la vida, y sus esfuerzos, cuando tienen éxito, contribuyen a la prolongación de la vida’”.³² Pero tener buenas intenciones no necesariamente produce buenos resultados.

Imagen 73. Tratamiento de Forwardontic desde los 10 a los 16 años.

Recientemente, un grupo visionario de dentistas y médicos ha aumentado la atención sobre las vías respiratorias. Han descubierto que problemas como el dolor en la articulación temporomandibular que conecta la mandíbula inferior con el cráneo, los ronquidos y algunos dolores de cabeza y otras molestias crónicas desaparecen si se presta atención a la ampliación de las vías respiratorias. Han formado un grupo llamado Academia Estadounidense de Medicina Fisiológica y Odontología (AAPMD).³³

Donald Enlow, una autoridad en el crecimiento y desarrollo facial y autor de Essentials of Facial Growth,³⁴ expresó el concepto clave de manera concisa: “La vía aérea es la piedra angular del crecimiento facial”. La AAPMD, de la que Sandra es miembro, representa una nueva tendencia en la que los profesionales centrados en la vía aérea acuerdan nunca elegir un plan de tratamiento que reduzca el espacio para la lengua y, por lo tanto, para la vía aérea, incluso si puede ser más difícil y llevar más tiempo. No comienzan con un enfoque en la posición de los dientes, sino más bien con un enfoque en la respiración, y construyen su tratamiento con eso como prioridad. La Forwardontics es una terapia centrada en la vía aérea, pero se esfuerza no solo por proteger la vía aérea sino también por mejorarla recuperando la postura oral ideal en reposo, asegurando así el crecimiento hacia adelante de la cara preprogramado evolutivamente.

Imagen 74. El tratamiento ortotrópico puede producir una mejora espectacular en el conducto que lleva el aire a los pulmones. (Cortesía del Dr. William Hang.)…

CUADRO 6: DIFERENCIAS ENTRE ORTODONCIA Y FORWARDONTICS

Orthodontics/Orthopedics	Forwardontics = Orthotropics
Moves teeth	Changes patterns of facial growth
Start evaluation at 6 years old	Start evaluation postnatally
Phase I around 9 years old	Active treatment at 7 years old
Mostly fixed appliances	Mostly removable appliances
Some removable appliances	Limited fixed appliances
Retrusive mechanics (pushes teeth back)	Protractive mechanics (moves teeth forward)
Focuses on the mandible (bottom jaw)	Focuses on the maxilla (upper jaw)
Pushes upper jaw back (cervical headgear)	Grows upper jaw forward (reverse headgear)
Sometimes requires extractions	No extractions of permanent teeth
Most often wisdom teeth need removal	Creates normal space for wisdom teeth
Tendency for relapse of crowding	Sometimes extra space is left over
2 to 3 years active with lifelong retainer wear	2 years active;semiactive until growth is complete, but no need for retainers
Cost: about US$6,000 (2015)	Cost: about US$15,000 (2015)
Ignores the airway	Enlarges the airway
Ignores the proportions of the face	Changes the face to appear more full
Mechanical in nature	Postural in nature; Retrains muscles
	Trains muscles to rest the jaws properly
Orthodontist does most of the work	Highly dependent on patient cooperation

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El cambio y la profesión de ortodoncia

Lamentablemente, las opiniones de Mew no son ampliamente aceptadas ni puestas en práctica por quienes se dedican a la salud bucal. ¿Por qué no han centrado más ortodoncistas su atención en cuestiones de postura oral, dieta y consideraciones de las vías respiratorias? En primer lugar, la odontología estadounidense tiende a ser altamente especializada, o “compartida”, en la jerga actual. Algunos profesionales “taladran, obturan y facturan”, mientras que otros mueven los dientes. La disciplina en su conjunto no hace hincapié en un tratamiento más amplio que tenga en cuenta todos los aspectos del paciente, incluida su conducta.

Además, los profesionales de todos los campos, no sólo de la salud, tienden a ser muy conservadores, incluso a veces frente a pruebas contundentes en contra. Incluso los mejores profesionales han tardado en adoptar procedimientos que salvan vidas. Un caso clásico fue el de Ignaz Semmelweis y la fiebre puerperal. Semmelweis era un médico húngaro que demostró en la década de 1840 que la peligrosa fiebre, que mataba a alrededor del 10 por ciento (en algunos casos, hasta el 30 por ciento) de las mujeres en las salas de maternidad, podía eliminarse casi por completo con un lavado de manos cuidadoso por parte de los médicos. Los médicos se negaron en gran medida a creer en su evidencia empírica porque entraba en conflicto con las teorías de contagio vigentes en ese momento, que aún no incluían la teoría de los gérmenes de Louis Pasteur. Reconocían que las enfermedades podían transmitirse de persona a persona, como había demostrado Edward Jenner al propagar la viruela bovina de individuo a individuo para “vacunarlos” contra la viruela. Pero no tenían idea de cuál era el agente causal, y muchos todavía creían que pequeños animales como las moscas podían generarse espontáneamente a partir de cosas inertes como la basura. El propio Semmelweis se acercó más que la mayoría a la verdad, al pensar que se trataba de la transferencia de diminutas partículas de cadáveres cuando los médicos hacían autopsias y luego no se lavaban las manos antes de tratar a los pacientes. Semmelweis también amenazó la autoimagen de los médicos al insinuar que los propios médicos podían ser una fuente de daño. Así, las mujeres siguieron muriendo durante varias décadas más, hasta que Pasteur y otros demolieron las viejas teorías del contagio de una vez por todas. Lo que una vez fue misterioso ahora se reconoce como el resultado de una infección bacteriana del tracto reproductivo femenino.

Otra razón para la reticencia a la ortodoncia es que es difícil obtener evidencia convencional sobre cómo evolucionan y se desarrollan las mandíbulas y la cara, aunque lo mismo podría decirse de la literatura sobre ortodoncia en general. Lamentablemente, es imposible comparar cientos de pares de gemelos idénticos como el de Mew, con uno de cada par alimentado con biberón, destetado con alimentos comerciales para bebés y alimentado con una dieta industrial estándar y el otro amamantado durante dos años, con los labios apretados después de cada comida, destetado gradualmente con alimentos masticables y luego alimentado con una dieta que minimice los alimentos altamente procesados. Pero obviamente deben sustituirse por estudios menos controlados: comparar a personas que se han mudado de sociedades tradicionales a industriales con personas que se quedaron en casa, examinar cráneos de diferentes sociedades preindustriales y compararlos con los de países desarrollados modernos, y similares. Además, hay evidencia clínica sustancial que respalda un enfoque de odontología avanzada simplemente en los resultados que los odontólogos avanzados obtienen en sus prácticas. En áreas tan diversas como la cosmología, la ecología, la paleontología, la climatología y el comportamiento humano, estos enfoques no experimentales han proporcionado conocimientos valiosos. Sin embargo, como la mayoría de los médicos, muchos dentistas tienen poca o ninguna formación en evolución o en cómo se hace correctamente la investigación. Por ejemplo, en el estudio de gemelos, los colegas de Mew le dijeron que su muestra era “demasiado pequeña”, cuando, de hecho, no era necesariamente demasiado pequeña en absoluto; la comparación de un solo par de gemelos idénticos a veces puede brindar información interesante.

Un factor relacionado es la falta de comprensión básica de las técnicas y los objetivos de la ortodoncia. Como ejemplo, ya hemos señalado que las extracciones pueden provocar una reducción de las vías respiratorias. Algunos artículos han afirmado que las extracciones no tienen ningún efecto, pero se ha demostrado que los diseños de investigación utilizados para llegar a esa conclusión son defectuosos.³⁵ Examinan las vías respiratorias (mediante rayos X) antes de la extracción, esperan un par de años y las vuelven a examinar (mediante rayos X) y descubren que no han cambiado. Pero, para obtener una verdadera medida de los efectos potenciales, es necesario examinar las radiografías tomadas 20 años después de la extracción del diente. La extracción suele provocar una contracción gradual del volumen de la boca,³⁶ lo que reduce el espacio para la lengua y hace que sea más probable que se caiga hacia atrás cuando alguien duerme boca arriba. A pesar de los continuos intentos defensivos de exonerar a la ortodoncia de la responsabilidad por la aparición de OSA,³⁷ ahora tenemos múltiples estudios con evidencia sólida que vinculan la pérdida de dientes individuales o el tamaño más pequeño de manera inequívoca con la OSA.³⁸

Es difícil para los ortodoncistas, como lo es para todos nosotros, habitantes de una sociedad que avanza a un ritmo acelerado, centrarse en los efectos a largo plazo. Y, como ocurre con tanta gente en nuestra sociedad, a menudo los profesionales médicos no han recibido la formación necesaria para apreciar el panorama general de la relación entre el medio ambiente y la salud, que se centra en gran medida en ayudar a “curar” las enfermedades de las personas en lugar de eliminar los factores subyacentes que generan problemas de salud. Desafortunadamente, en la formación estándar en ortodoncia se presta poca atención a los problemas de las vías respiratorias u otros problemas bucodentales relacionados.

Por último, cambiar a un nuevo enfoque en ortodoncia, como en muchos otros campos profesionales, a menudo requiere mucho tiempo y esfuerzo y puede no ser beneficioso a corto plazo para los profesionales bien establecidos.³⁹ Pedir a la gente que cambie sus métodos bien establecidos, especialmente cuando el cambio puede costarles dinero, generalmente se encuentra con una gran resistencia. La situación con las máquinas CPAP y la cirugía para las muelas del juicio impactadas arroja luz sobre cómo las cuestiones financieras a veces pueden influir en las decisiones de atención médica. Si uno ha inventado una excelente máquina CPAP y tiene un interés financiero en su fabricación, se necesitaría un esfuerzo sobrehumano para no estar predispuesto a prescribir su uso o alentar soluciones a largo plazo que reducirían su mercado. Y los cirujanos orales claramente tienen un incentivo para ignorar la noticia de que su vaca lechera de extraer las muelas del juicio de manera profiláctica puede en realidad contribuir a los problemas bucodentales.⁴⁰

Seleccionar al profesional de la salud adecuado para tratar los problemas bucodentales sospechosos no es un desafío trivial. No hay una regla fácil, solo una serie de cuestiones que se deben discutir con un candidato antes de tomar una decisión. A esta altura, ya debería saber la mayoría de las preguntas, sobre cómo el tratamiento cosmético realizado influirá en las vías respiratorias, sobre las opiniones del profesional sobre las extracciones, etc. Si tiene la suerte de encontrar un odontólogo cuando sus hijos aún son pequeños, la pregunta más importante puede ser la que se haga a sí mismo: ¿estoy listo para hacer una enorme inversión de tiempo y dinero si mi hijo necesita ayuda? ¿Está él o ella dispuesto a emprender un largo programa dedicado a curar el problema? El tiempo en la selección será bien invertido, especialmente porque puede comprometer a su hijo a una década de tratamiento (2 años activos, seguidos de quizás 8 años semiactivos) y a usted a la supervisión y quizás a decenas de miles de dólares de gastos (dependiendo del seguro, el número de hijos, el área geográfica y su selección del profesional).

Referencias

Referencias

1. Recuerde también que estas estadísticas son sólo estimaciones aproximadas. ↩

2. E. Tausche, O. Luck y W. Harzer. 2004. Prevalencia de maloclusiones en la dentición mixta temprana y necesidad de tratamiento de ortodoncia. The European Journal of Orthodontics 26: 237–244. ↩

3. L. E. J. Johnston. 1999. Crecimiento de mandíbulas por diversión y beneficio: una propuesta modesta. En Modificación del crecimiento: qué funciona, qué no funciona y por qué, J. McNamara Jr., ed.: 63–86. Vigésimo quinto simposio anual de Moyers, vol. 35. Ann Arbor: Universidad de Michigan. ↩

4. Kevin Boyd. 2016. Retrognatia pre y postnatal en Homo sapiens: Una perspectiva evolutiva sobre un problema de salud pediátrico moderno y grave, Recuperado el 28 de octubre de 2017, de http://bit.ly/2bM4qpA. ↩

5. P. R. Ehrlich. 2000. Naturalezas humanas: genes, culturas y la perspectiva humana. Island Press. ↩

6. R. M. Little. 1999. Estabilidad y recaída de la alineación anterior mandibular: Estudios de la Universidad de Washington. En Seminarios en ortodoncia: 191–204. Elsevier; R. M. Little, R. A. Riedel y J. Artun J. 1988. Una evaluación de los cambios en la alineación anterior mandibular de 10 a 20 años después de la retención. Revista estadounidense de ortodoncia y ortopedia dentofacial 93: 423–428; y R. M. Little, T. R. Wallen y R. A. Riedel. 1981b. Estabilidad y recaída de la alineación anterior mandibular: Casos de extracción del primer premolar tratados con ortodoncia tradicional de borde. Revista Americana de Ortodoncia 80: 349–365. ↩

7. R. M. Little. 1999. Estabilidad y recaída de la alineación anterior mandibular: estudios de la Universidad de Washington. Seminarios en ortodoncia: 191–204. Elsevier. ↩

8. M. Mew. 2009. ¿Un cisne negro? British Dental Journal 206: 393–393. ↩

9. J. Alió-Sanz, C. Iglesias-Conde, J. Lorenzo-Pernía, A. Iglesias-Linares, A. Mendoza-Mendoza y E. Solano-Reina. 2012. Efectos sobre el maxilar y la base del cráneo causados ​​por el arnés cervical: un estudio longitudinal. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 17: e845–e851. ↩

10. Kirsi Pirilä-Parkkinen, Pertti Pirttiniemi, Peter Nieminen, Heikki Löppönen, Uolevi Tolonen, Ritva Uotila y Jan Huggare. 1999. La terapia con arnés cervical como factor en el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Odontología pediátrica 21: 39–45. ↩

11. L. E. J. Johnston. 1999. Crecimiento de mandíbulas por diversión y beneficio: una propuesta modesta. En Modificación del crecimiento: qué funciona, qué no funciona y por qué, J. McNamara Jr., ed.: 63–86. Vigésimo quinto simposio anual de Moyers, vol. 35. Ann Arbor: Universidad de Michigan. ↩

12. J. R. C. Mew. 2007. Cambios faciales en gemelos idénticos tratados con diferentes técnicas de ortodoncia. World Journal of Orthodontics 8: 174–187. ↩

13. J. R. C. Mew. 1981. La etiología de la maloclusión: ¿puede la premisa trópica ayudar a nuestra comprensión? British Dental Journal 151: 296–301; y J. R. C. Mew. 1993. Pronóstico y seguimiento del crecimiento facial. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 104: 105–120. ↩

14. J. McNamara. 1981a. Influencia del patrón respiratorio en el crecimiento craneofacial. Angle Orthodont. 51: 269–300,; y J. A. J. McNamara. 1981b. Componentes de la maloclusión de clase II en niños de 8 a 10 años de edad. Angle Orthodont. 51: 177–202. ↩

15. W. Proffit. 1978. Teoría del equilibrio revisada: factores que influyen en la posición de los dientes. Angle Orthodont. 48: 175–185. ↩

16. D. E. Lieberman. 2011. La evolución de la cabeza humana. Cambridge, MA: Harvard University Press. ↩

17. I. Bondemark, A.-K. Holm, K. Hansen, S. Axelsson, B. Mohlin, V. Brattstrom, G. Paulin y T. Pietila. 2007. Estabilidad a largo plazo del tratamiento de ortodoncia y satisfacción del paciente: una revisión sistemática. Angle Orth. 77: 181–191. ↩

18. R. Little, T. Wallen y R. Riedel. 1981. Estabilidad y recaída de la alineación anterior mandibular: casos de extracción del primer premotar tratados con ortodoncia tradicional de borde. American Journal of Orthodontics 80: 349–365. ↩

19. J. R. C. Mew. 2007. Cambios faciales en gemelos idénticos tratados con diferentes técnicas de ortodoncia. World Journal of Orthodontics 8: 174–187. ↩

20. J. R. C. Mew, comunicación personal. ↩

21. Simon Wong, comunicación personal, ↩

22. J. R. C. Mew. 2004b. La base postural de la maloclusión: una visión filosófica general. The American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 126: 729–738. ↩

23. J. R. C. Mew. 2007. Cambios faciales en gemelos idénticos tratados con diferentes técnicas de ortodoncia. World Journal of Orthodontics 8: 174–187. ↩

24. Simon Wong, comunicación personal. ↩

25. Comunicación personal del Dr. Michael Mew y uno de sus pacientes a Sandra. ↩

26. Artículos de revistas sobre el sistema de aparatos de ADN. Recuperado el 28 de octubre de 2017, de http://bit.ly/1p2mC3g; G. Singh, T. Griffin y R. Chandrashekhar. 2014. Terapia con aparatos bucales biomiméticos en adultos con apnea obstructiva del sueño leve a moderada. Austin J Sleep Disord 1: 5; W. Harris y G. Singh. 2013. Resolución de la “sonrisa gingival” y la mordida abierta anterior utilizando el aparato de ADN: Informe de caso. J Amer Orthod Soc: 30–34. ↩

27. L. E. J. Johnston. 1999. Crecimiento de mandíbulas por diversión y beneficio: una propuesta modesta. En Modificación del crecimiento: qué funciona, qué no funciona y por qué, J. McNamara Jr., ed.: 63–86. Vigésimo quinto simposio anual de Moyers, vol. 35. Ann Arbor: Universidad de Michigan. ↩

28. C. F. Aelbers y L. Dermaut. 1996. Ortopedia en ortodoncia: Parte I, Ficción o realidad: Una revisión de la literatura. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 110: 513–519; y L. Dermaut y C. Aelbers C. 1996. Ortopedia en ortodoncia: Ficción o realidad. Una revisión de la literatura, parte II. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 110: 667–671. ↩

29. P. Agostino, A. Ugolini, A. Signori, A. Silvestrini-Biavati, J. E. Harrison y P. Riley. 2014. Tratamiento de ortodoncia para mordidas cruzadas posteriores. Cochrane Database Syst Rev 8; F. R. Borrie, D. R. Bearn, N. Innes y Z. Iheozor-Ejiofor. 2015. Intervenciones para el cese de los hábitos de succión no nutritivos en niños. The Cochrane Database of Systematic Reviews 3; F. R. Carvalho, D. Lentini-Oliveira, M. Machado, G. Prado, L. Prado y H. Saconato. 2007. Aparatos bucales y aparatos ortopédicos funcionales para la apnea obstructiva del sueño en niños. Cochrane Database Syst Rev 2; H. Minami-Sugaya, D, A, Lentini-Oliveira, F, R, Carvalho, M. A. C. Machado, C. Marzola, H. Saconato y G. F. Prado. 2012. Tratamientos para adultos con dientes frontales inferiores prominentes. The Cochrane Library; N. Parkin, S. Furness, A. Shah, B. Thind, Z. Marshman, G. Glenroy, F. Dyer y P. E. Benson. 2012. Extracción de dientes primarios (de leche) para dientes caninos permanentes desplazados hacia el paladar no erupcionados en niños. Cochrane Database Syst Rev 12; A. A. Shah. 2003. Cambios posretención en el apiñamiento mandibular: una revisión de la literatura. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 124: 298–308; B. Thiruvenkatachari, J. E. Harrison, H. V. Worthington y K. D. O’Brien. 2013. Tratamiento de ortodoncia para dientes frontales superiores prominentes (maloclusión de clase II) en niños. Cochrane Database Syst Rev 11; S. Watkinson, J. E. Harrison, S. Furness y H. V. Worthington. 2013. Tratamiento de ortodoncia para dientes frontales inferiores prominentes (maloclusión de clase III) en niños. The Cochrane Library; y Y. Yu, J. Sun, W. Lai, T. Wu, S. Koshy y Z. Shi. 2013. Intervenciones para el manejo de la recaída de los dientes frontales inferiores después del tratamiento de ortodoncia. The Cochrane Library. ↩

30. K. B. Kim. 2015. ¿Cómo ha cambiado nuestro interés por las vías respiratorias en 100 años? American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 148: 740–747. ↩

31. D. M’Kenzie D. 1915. Algunos puntos de interés común para el rinólogo y el ortodoncista. Revista Internacional de Ortodoncia 1: 9–17. ↩

32. Pág. 7. ↩

33. http://aapmd.org/ ↩

34. D. H. Enlow y M. G. Hans. 1996. Fundamentos del crecimiento facial. Saunders. ↩

35. N. Stefanovic, H. El, D. L. Chenin, B. Glisic y J. M. Palomo. 2013. Cambios tridimensionales de las vías respiratorias faríngeas en pacientes de ortodoncia tratados con y sin extracciones. Orthod. Craniofac. Res. 16: 87–96. ↩

36. L. Schropp, A. Wenzel, L. Kostopoulos y T. Karring. 2003. Cicatrización ósea y cambios en el contorno de los tejidos blandos después de la extracción de un solo diente: un estudio prospectivo clínico y radiográfico de 12 meses. Revista internacional de periodoncia y odontología restauradora 23: 313–324; F. Van der Weijden, F. Dell’Acqua y D. E. Slot. 2009. Cambios dimensionales del hueso alveolar en alvéolos posteriores a la extracción en humanos: una revisión sistemática. Revista de periodontología clínica 36: 1048–1058. ↩

37. A. J. Larsen, D. B. Rindal, J. P. Hatch, S. Kane, S. E. Asche, C. Carvalho y J. Rugh. 2015. La evidencia no respalda la existencia de una relación entre la apnea obstructiva del sueño y la extracción de premolares: una revisión de registros médicos electrónicos. Journal of Clinical Sleep Medicine 11: 1443. ↩

38. C. Guilleminault, V. C. Abad, H.-Y. Chiu, B. Peters y S. Quo. 2016. Dientes faltantes y apnea obstructiva del sueño pediátrica. Sleep and Breathing 20: 561–568; y B. H. Seto, H. Gotsopoulos, M. R. Sims y P. A. Cistulli PA. 2001. Morfología maxilar en el síndrome de apnea obstructiva del sueño. The European Journal of Orthodontics 23: 703–714. ↩

39. L. E. J. Johnston. 1999. Crecimiento de mandíbulas por diversión y beneficio: una propuesta modesta. En Modificación del crecimiento: qué funciona, qué no funciona y por qué, J. McNamara Jr., ed.: 63–86. Vigésimo quinto simposio anual de Moyers, vol. 35. Ann Arbor: Universidad de Michigan. ↩

40. J. W. Friedman. 2007. La extracción profiláctica de terceros molares: un peligro para la salud pública. Am J Public Health 97: 1554–1559; J. W. Friedman. 2008. Friedman responde. American Journal of Public Health 98: 582. ↩