Capítulo 16: Un dolor en el medio

Fue casi por casualidad que me interesé por la relación entre el azúcar y la indigestión grave o la dispepsia. Había estado involucrado en el estudio de la obesidad y su tratamiento durante mucho tiempo. Por una serie de razones teóricas, comencé hace varios años a tratar a personas con dietas restringidas en carbohidratos. Al principio, estas dietas restringían principalmente los carbohidratos, pero también restringían un poco las grasas. Sin embargo, después de dos o tres años, me di cuenta de que era necesario restringir deliberadamente solo los carbohidratos, porque resultó que, si se hace esto, se restringe automáticamente la grasa.

Durante varios años he recomendado esta dieta a todas las personas con sobrepeso que he visto, en el hospital o en mi departamento universitario. Como señalo en el Capítulo 2, una dieta de este tipo se asemeja más a la que comieron nuestros antepasados ​​durante al menos dos millones de años de evolución. La teoría en la que se basa se explica con más detalle en The Penguin Encyclopaedia of Nutrition. La dieta te permite comer toda la cantidad que quieras de carne, pescado, huevos, verduras de hoja, mantequilla, margarina, crema o cualquier aceite o grasa. Recomienda que tomes hasta media libra de fruta al día y una pinta de leche. Te dan una lista del contenido de carbohidratos de los alimentos y bebidas en unidades de cinco gramos, que yo llamo Unidades de Carbohidratos, y te dicen que tomes alrededor de diez de estos en un día.

Mis entrevistas con pacientes con sobrepeso comienzan con preguntas generales sobre la salud, y algunas de ellas tienen que ver con la indigestión: “¿Tiene indigestión, o algún tipo de dolor o malestar después de las comidas? ¿Dónde le duele? ¿Qué tipo de dolor es? ¿Con qué frecuencia lo siente? ¿Cuánto dura? ¿Qué toma para aliviarlo?”. Después de muchas otras preguntas sobre su salud, los pacientes son examinados, pesados ​​y medidos. Después de varias semanas de visitas repetidas por el paciente, vuelvo a estas preguntas y descubro, por ejemplo, que, habiendo perdido algo de peso, no les falta el aliento, no están tan cansados, no tienen dolores en las articulaciones de la cadera, ya no sufren de tobillos hinchados al final del día.

Todos estos cambios los esperaba, pero como noté por primera vez hace años, muchos de ellos también dijeron, con sorpresa, que mis preguntas les recordaban que habían dejado de tener indigestión. Y este alivio se observó no sólo después de haber perdido peso, sino casi desde el momento en que comenzaron la dieta baja en carbohidratos.

Permítanme que les cuente mi experiencia personal. Cuando era joven sufrí una grave dispepsia y me diagnosticaron una úlcera duodenal. Me dieron consejos muy actuales en aquel momento: no operarme a menos que fuera imprescindible, continuar con mi trabajo, “tomarme las cosas con calma” y no cansarme demasiado, evitar las comidas picantes, comer más a menudo y en porciones pequeñas. Poco a poco también fui dejando de comer pasteles y bollería, porque me di cuenta de que siempre me daba ardor de estómago después de comerlos. Pero todavía tenía que tomar con bastante frecuencia preparados antiácidos como el trisilicato de magnesio o de aluminio.

Más tarde descubrí que, como muchos hombres de mediana edad muy sedentarios, estaba empezando a engordar. Obviamente, reduje considerablemente mi consumo de carbohidratos, como había recomendado a mis pacientes, y eso hizo que mi peso estuviera bajo control. De repente, unos meses después, me di cuenta de que mi indigestión había desaparecido casi por completo.

Basándome en estas observaciones, decidí poner a prueba la idea de que una dieta baja en carbohidratos realmente alivia los síntomas de la indigestión. Fue una tarea más ardua de lo que se podría pensar.

La indigestión grave suele darse en personas que están sometidas a mucho estrés, por lo que no siempre son muy fiables en sus afirmaciones. En segundo lugar, la indigestión suele presentarse en episodios: unas cuantas semanas de dolor y luego, sin razón aparente, unas semanas o incluso meses sin dolor alguno. Si por casualidad estás tomando algún tratamiento (de cualquier tipo) antes de tener uno de estos intervalos, es probable que creas que fue el tratamiento lo que te hizo sentir mejor. En tercer lugar, ningún médico tiene una medida cierta y objetiva de cuánto dolor experimentan otras personas; tienes que aceptar su propia estimación de si esta indigestión está mejor o peor, y si es así, si está ligeramente o considerablemente mejor o peor.

Sin embargo, pensé que valía la pena intentar ver si una dieta baja en carbohidratos mejoraba los síntomas de la dispepsia. Así que establecimos un plan bastante completo de experimentos que eliminarían las dificultades, o al menos las minimizarían. Las pruebas se llevaron a cabo en el King’s College Hospital de Londres. Se pidió a los médicos y cirujanos que nos enviaran a cualquier persona que acudiera a ellos quejándose de una dispepsia grave que hubiera durado, aunque tal vez no de forma continua, más de seis meses. Muchos habían tenido síntomas durante cinco años o más. Los únicos pacientes que no se incluyeron en nuestro experimento fueron aquellos que iban a ser sometidos a una operación por su enfermedad.

Cada paciente fue interrogado y examinado cuidadosamente por un médico y luego enviado a un nutricionista. A los pacientes se les instruyó alternativamente en el tratamiento dietético convencional que se usaba comúnmente en ese momento o en la dieta baja en carbohidratos. El tratamiento convencional consiste en decirles a los pacientes que eviten los alimentos fritos y los irritantes como los encurtidos o los alimentos que contienen especias, que tomen comidas pequeñas y frecuentes y que eviten el alcohol, especialmente con el estómago vacío. A intervalos, cada paciente volvió al médico para evaluar la evolución de su enfermedad y al nutricionista para verificar la dieta que estaba siguiendo. El médico no sabía qué dieta seguía cada paciente; el nutricionista no sabía cómo estaban progresando los pacientes.

Después de tres meses, se invirtió la dieta de los pacientes, de modo que los que seguían la dieta convencional pasaron a la dieta baja en carbohidratos, y los que seguían la dieta baja en carbohidratos pasaron a la dieta convencional. El experimento continuó durante tres meses más.

Como las condiciones del experimento eran tan estrictas, no nos sorprendió que nos llevara más de dos años reunir información sobre 41 pacientes que habían informado regularmente durante seis meses y que, según pudimos juzgar, habían seguido nuestras instrucciones. A partir de los registros detallados que llevaba el médico, él y yo evaluamos por separado su progreso total y los clasificamos como pacientes que no habían mostrado cambios o que habían informado de diversos grados de mejoría o deterioro al final de cada período de tres meses. Nuestra evaluación difirió sólo en uno o dos casos en cuanto al grado de cambio, pero en ningún momento estuvimos en desacuerdo en cuanto a si el paciente informó de que estaba mejor o peor o igual. Sólo después de la evaluación clínica comprobamos si el paciente había comenzado con la dieta baja en carbohidratos o con la dieta alternativa.

En resumen, los resultados son bastante claros. De los 41 pacientes de nuestro ensayo, dos dijeron que se sentían peor con la dieta baja en carbohidratos, 11 dijeron que no se sentían diferentes con ninguna de las dos dietas, pero una gran mayoría (28) dijo que se sentían mucho mejor con la dieta baja en carbohidratos. Algunos de ellos estaban bastante seguros de que la mejoría era tan grande que nada en el mundo iba a hacerles abandonar la dieta baja en carbohidratos. Uno dijo: “Me siento mejor que en los últimos cinco años”. Otro fue aún más entusiasta: “Nunca me he sentido mejor en toda mi vida”. Los pacientes incluían hombres y mujeres, algunos con úlceras gástricas o duodenales, algunos con hernia de hiato y algunos que probablemente tenían úlceras que, como sucede tan a menudo, no se habían revelado en el examen radiográfico.

Naturalmente, estos resultados nos satisficieron mucho. Sugerían que la indigestión crónica y grave, debida a diversas causas, podía aliviarse en gran medida con la dieta sola en aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes. Este resultado fue especialmente satisfactorio porque en los últimos años había habido una creciente decepción con respecto a los resultados del tratamiento dietético de estas afecciones. Varios investigadores habían sometido a los pacientes a “dietas gástricas” bastante estrictas (pescado al vapor, carne blanca, puré de patatas, pudines de leche) o a la dieta más liberal pero todavía bastante convencional que describí antes. Todos estos investigadores habían llegado a la conclusión de que las dietas no parecían aliviar la dispepsia grave de sus pacientes, tuvieran o no una úlcera definida. Ahora ya no se puede decir que la dieta no alivia la dispepsia grave. La dieta adecuada puede hacerlo, pero, por supuesto, la dieta incorrecta no lo hará.

La dieta baja en carbohidratos que habíamos utilizado en nuestro estudio era limitada tanto en almidón como en azúcar. Por diversas razones sospechamos que la reducción del azúcar era la principal responsable de la mejoría que observamos, por lo que realizamos otro experimento para observar el efecto del azúcar en una dieta normal. Trabajando con hombres jóvenes, logramos persuadir a siete de ellos para que se tragaran una sonda gástrica a primera hora de la mañana. Lo hicieron antes y después de dos semanas de una dieta alta en azúcar. A través de esta sonda obtuvimos muestras de sus jugos gástricos en reposo, y luego se tomaron más muestras a intervalos de 15 minutos después de que hubieran tragado una “comida de prueba” blanda que consistía principalmente en pectina. Cada muestra se analizó de la manera habitual, sobre todo midiendo el grado de acidez y la actividad digestiva.

Los resultados mostraron que dos semanas de una dieta rica en azúcar provocan un aumento tanto de la acidez como de la actividad digestiva del jugo gástrico, el tipo de cambio que se observa a menudo en personas con afecciones como úlcera gástrica o duodenal. La dieta rica en azúcar aumentó la acidez en un 20 por ciento aproximadamente; la actividad enzimática aumentó casi tres veces. Y recordemos que estos efectos se observaron temprano en la mañana, antes del desayuno: dos semanas de dieta rica en azúcar habían hecho que la membrana mucosa gástrica fuera mucho más sensible al estímulo muy suave de la comida de prueba con pectina.

Úlcera péptica

Nuestros experimentos sobre la indigestión se llevaron a cabo antes de que aparecieran los nuevos fármacos cimetidina y ranitidina para el tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales. A nueve de los pacientes dispépticos que habíamos tratado, de los cuales seis habían mejorado con nuestra dieta, se les había diagnosticado una u otra de estas úlceras pépticas. Hoy en día, estos fármacos se utilizan para proporcionar un alivio rápido y satisfactorio a la mayoría de estos pacientes, y sus úlceras suelen curarse. Aunque es probable que los síntomas vuelvan a aparecer, es probable que vuelvan a aliviarse con la reanudación del tratamiento farmacológico. Por ello, ahora se utilizan dietas estrictas con mucha menos frecuencia que antes para el tratamiento de ambos tipos de úlceras.

Sin embargo, el tratamiento farmacológico a largo plazo siempre tiene sus inconvenientes. Aunque es poco probable que la cimetidina y, especialmente, la ranitidina produzcan efectos secundarios, a veces los producen. Además, cada vez hay más médicos, y sobre todo pacientes, que se muestran reacios a iniciar un tratamiento farmacológico que pueda continuar indefinidamente, aunque sea con interrupciones. En mi opinión, se debería animar a los pacientes a probar una dieta baja en carbohidratos antes de tomar la decisión de utilizar la terapia farmacológica.

Se ha demostrado que los pacientes con úlcera duodenal tienen una tolerancia disminuida a la glucosa y un aumento de la insulina en sangre: dos de las características producidas por una dieta rica en azúcar.

Hernia de hiato

El tipo de dispepsia que responde quizás de forma más llamativa a la dieta baja en carbohidratos es la hernia de hiato. Para entender esta afección, hay que imaginarse el esófago (garganta) pasando a través del diafragma al salir del pecho y entrar en el abdomen para unirse al estómago. Si hay una debilidad en el diafragma cerca de donde pasa el esófago, la presión en el abdomen, cualquiera que sea la causa, puede empujar parte del esófago abdominal y la porción adyacente del estómago hacia atrás a través de la parte débil del diafragma. Los síntomas habituales son ardor de estómago que aparece poco después de una comida, una sensación de llenura excesiva del estómago y, a menudo, un dolor intenso. Como los alimentos no pueden pasar fácilmente al estómago y a través de él, parte de su contenido puede volver al esófago. El ácido del estómago puede irritar el esófago y provocar lo que se llama “esofagitis por reflujo”. El dolor se produce sobre todo por la noche y se alivia considerablemente si el paciente se sienta.

El tratamiento habitual consiste en recomendar al paciente que ingiera comidas pequeñas y no irritantes, compuestas de alimentos blandos, como la denominada dieta “gástrica”. La última comida debe realizarse temprano en lugar de justo antes de acostarse. El paciente debe evitar agacharse, levantar objetos o hacer esfuerzos y debe reducir el exceso de peso corporal; dormir con una almohada elevada también puede ayudar a evitar el dolor.

La mayoría de estos consejos merecen la pena ser seguidos. Sin embargo, nuestra experiencia indica que una dieta aún mejor es aquella en la que se restringen considerablemente los carbohidratos y se elimina prácticamente el azúcar. Muchos pacientes han informado que, tras adoptar esta dieta, sintieron un alivio significativo por primera vez.

Cálculos biliares

Una de las afecciones que a menudo se manifiesta simplemente como indigestión son los cálculos biliares. Los cálculos, que casi siempre contienen una alta concentración de colesterol, se acumulan con frecuencia en la vesícula biliar, donde producen inflamación o colecistitis. Se dice que los cálculos biliares están presentes en aproximadamente el 20 por ciento de los adultos (y con bastante más frecuencia en mujeres que en hombres), pero aproximadamente la mitad de estas personas nunca presentan síntomas. Sin embargo, según un libro de medicina actualizado, “en los países prósperos, la incidencia de cálculos biliares sintomáticos parece estar aumentando y se presenta a una edad más temprana”.

En aquellos pacientes que presentan síntomas de cálculos biliares y que, por consiguiente, han sido investigados, se ha descubierto que presentan una o dos características adicionales. Entre ellas se incluyen la diabetes de tipo II, la hernia de hiato, una concentración elevada de triglicéridos e insulina en la sangre y la obesidad; por ejemplo, los pacientes con cálculos biliares pesan en promedio entre 5 y 5 kg más que los pacientes que no presentan síntomas de la enfermedad. Todo esto nos hace pensar que, una vez más, nos encontramos ante una enfermedad en la que puede estar implicado el azúcar de la dieta. Esta sugerencia se vio reforzada por el hecho de que uno de los pacientes cuya dispepsia mejoró considerablemente en nuestro ensayo de la dieta baja en carbohidratos era una paciente cuya dispepsia había sido diagnosticada por su médico como causada por cálculos biliares. Esto nos llevó a pensar que tal vez su enfermedad de cálculos biliares, así como su indigestión, habían sido causadas por su dieta habitual con azúcar.

Desde que terminamos ese estudio, algunos investigadores neozelandeses han informado de que los pacientes con cálculos biliares tienden a tomar más azúcar que las personas de la misma edad, sexo y ocupación que no tienen cálculos biliares; también tienen una mayor concentración de insulina en la sangre. Su informe se refiere a 124 hombres y 219 mujeres con cálculos biliares, a quienes compararon con 111 hombres y 211 mujeres normales. Los resultados mostraron que las personas con cálculos biliares, tanto hombres como mujeres, tomaban más azúcar, principalmente en bebidas y dulces, que los sujetos de control. Los autores calcularon que un aumento del consumo diario de azúcar de 40 gramos (equivalente a dos cucharadas de azúcar en cada una de tres o cuatro tazas de té o café) duplicaba con creces el riesgo de que el individuo desarrollara la enfermedad de los cálculos biliares.

Además, otros investigadores descubrieron que el azúcar en la dieta puede producir cálculos biliares en hámsters y perros. Las últimas investigaciones, realizadas en Inglaterra, han demostrado que los vegetarianos tienen menos probabilidades que los carnívoros de tener cálculos biliares. Esto podría deberse a algo en la carne que favorece la formación de cálculos biliares o a algo en las verduras que impide su formación. Pero también puede deberse al hecho de que los vegetarianos tienden a consumir menos azúcar refinado y menos alimentos y bebidas azucaradas.

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es una afección desagradable del tubo digestivo que afecta principalmente a hombres y mujeres de entre 20 y 40 años. Se caracteriza por episodios de dolor con diarrea; el dolor puede ser tan intenso que imita una apendicitis. Puede afectar cualquier parte del tracto digestivo. Nadie conoce la causa de la enfermedad de Crohn y todavía no existe un tratamiento satisfactorio. En ocasiones, es necesario extirpar la parte del intestino que está particularmente afectada.

En un estudio realizado en Bristol (Inglaterra), se preguntó a 30 pacientes con enfermedad de Crohn recientemente diagnosticada sobre su dieta habitual antes de desarrollar la enfermedad. A continuación, se compararon estas dietas con las de 30 personas sanas de la misma edad, sexo y clase social. Se descubrió que los pacientes consumían una media de 122 gramos de azúcar al día, frente a los 65 gramos de los sujetos de control. Su ingesta de fibra dietética era ligeramente inferior, 17,3 gramos frente a 19,2 gramos. En otros aspectos, las dietas eran muy similares entre los pacientes y los sujetos de control.

Los médicos de Bristol recomendaron a sus pacientes que siguieran una dieta rica en fibra y baja en azúcar. Compararon estas dietas y las respuestas de los pacientes a este tratamiento durante un promedio de 52 meses con las dietas y las respuestas de una serie cuidadosamente emparejada de pacientes que habían asistido a la misma clínica en años anteriores.

Los resultados mostraron que los pacientes que habían seguido la dieta habían estado ingresados ​​en el hospital durante un promedio total de 111 días durante los 52 meses que duró el estudio, en comparación con un promedio de 533 días para los pacientes que no habían seguido la nueva dieta. La ingesta de azúcar de los pacientes que habían seguido la dieta se había reducido a 30 gramos al día, en comparación con los 90 gramos de los pacientes que no habían seguido la dieta.

Estos hallazgos fueron confirmados por un estudio similar realizado en Italia con 109 pacientes con enfermedad de Crohn, en el que se calculó que una dieta con alto contenido de azúcar aumentaba dos veces y media el riesgo de desarrollar la enfermedad.

Los médicos italianos también examinaron la dieta de personas que habían desarrollado colitis ulcerosa, una enfermedad que se parece un poco a la enfermedad de Crohn, con la diferencia de que afecta sólo al intestino grueso (el colon) y no hay estrecheces en el intestino, sino úlceras que pueden llegar a ser tan graves y profundas que perforan el intestino. El síntoma principal son episodios de diarrea intensa con sangre y, a veces, pus en las heces. En algunos pacientes es difícil distinguir si tienen colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. El estudio italiano se realizó con 124 pacientes. A partir del análisis de su dieta, los investigadores calcularon que también en este caso un alto consumo de azúcar aumentaba la probabilidad de desarrollar colitis ulcerosa hasta dos veces y media en comparación con las personas con un bajo consumo de azúcar.