Capítulo 19: ¿Cómo produce el azúcar sus efectos?

Una de las razones por las que muchas personas se muestran escépticas ante la idea de que el azúcar es malo para la salud es precisamente que el número de enfermedades en las que, en mi opinión, el azúcar desempeña un papel es muy elevado. Cuando mis colegas y yo decimos que muchas enfermedades se pueden evitar o mejorar en gran medida evitando el azúcar, parece como si nos hubiésemos unido a los promotores de la panacea.

Tome vinagre de sidra de manzana, dicen los fanáticos de la alimentación, o levadura de cerveza con yogur, o aceite de germen de trigo, y se mantendrá joven y saludable para siempre, bueno, casi para siempre. Evite el azúcar, digo yo, y tendrá menos probabilidades de engordar, tener deficiencias nutricionales, tener un ataque cardíaco, diabetes o caries dental o una úlcera duodenal, y tal vez también reduzca sus probabilidades de tener gota, dermatitis y algunas formas de cáncer, y en general aumente su expectativa de vida.

Es difícil, sin duda, imaginar que la omisión de un solo alimento pueda producir todos estos beneficios, o que su inclusión en la dieta pueda ser responsable, al menos en parte, de tantas enfermedades dispares. Sin embargo, no creo que mi sugerencia sea en lo más mínimo inverosímil. Como he demostrado, el azúcar tiene una amplia gama de propiedades que lo convierten en un componente popular de alimentos y bebidas; es esta versatilidad la responsable de su uso en tantos productos y contribuye al alto consumo de azúcar en la actualidad.

Debido a estas propiedades tan variadas, resulta más plausible imaginar que el azúcar pueda producir una cantidad tan grande de efectos variados en el organismo. Pero los investigadores no están del todo seguros de los mecanismos por los que se pueden producir cada uno de los efectos. Por lo tanto, gran parte de lo que sigue es inevitablemente teórico, pero espero que sirva al menos para sugerir algunas de las líneas por las que se pueden realizar más investigaciones.

Se puede esperar que el azúcar produzca sus efectos de varias maneras diferentes. En primer lugar, puede actuar localmente en los tejidos de la boca o el estómago antes de ser absorbido. En segundo lugar, puede actuar después de haber sido digerido y absorbido en el torrente sanguíneo. En tercer lugar, es posible que actúe modificando los tipos de microbios que viven en los intestinos. Esto podría dar lugar a un cambio en los productos microbianos que aparecen y se absorben en la sangre, y estos a su vez podrían afectar al metabolismo del cuerpo.

Las pruebas de que el azúcar actúa de todas estas maneras varían desde la casi certeza hasta la especulación más imaginativa, pero creo que vale la pena analizarlas todas. Incluso las especulaciones serán útiles si conducen a una investigación diseñada para dilucidar algunas de las propiedades notables del azúcar en el cuerpo.

Acción local

El vínculo entre el azúcar y las enfermedades dentales

Como ya he mencionado, existe un amplio consenso sobre las formas en que el azúcar interviene en la aparición de caries dentales. Los carbohidratos (almidones y azúcares presentes en los alimentos) estimulan el crecimiento de las bacterias que se encuentran en la boca y su producción de ácido. Sin embargo, la sacarosa es una causa particularmente potente de caries por dos razones. En primer lugar, la sacarosa es el ingrediente principal que hace que determinados alimentos sean pegajosos y se adhieran a los dientes; las galletas y los caramelos son ejemplos notables. Esto, en sí mismo, favorecería la producción de caries, porque los carbohidratos que contienen no se eliminan con el lavado; como resultado, el ácido producido por la acción bacteriana entra en contacto prolongado con la superficie del diente. Pero, en segundo lugar, la sacarosa, a diferencia de otros carbohidratos, tiene la propiedad única de convertirse fácilmente en un material llamado dextrano, que sirve como materia prima más eficaz para la bacteria productora de ácido, Streptococcus mutans.

El vínculo entre el azúcar y la dispepsia

Los pacientes que tratamos en el experimento mencionado en el capítulo 16 sufrían de diversas enfermedades, entre ellas hernia de hiato, úlcera duodenal o dispepsia grave con o sin ulceración propiamente dicha. Actualmente hay mucho debate sobre las causas de estas enfermedades, pero creo que podemos imaginar una forma en que el azúcar puede producir o exacerbar una inflamación de la membrana mucosa del esófago o del estómago; por qué una dieta baja en azúcar alivia los síntomas; y tal vez incluso por qué el azúcar puede producir una úlcera.

Si pensamos en la dieta humana “natural”, es decir, la dieta anterior al inicio de la agricultura, veremos que los componentes de los alimentos no irritan el estómago, ya que no tienen una presión osmótica elevada.

Permítanme explicar qué es la presión osmótica. Es una propiedad de una solución acuosa que se mide por su tendencia a absorber más agua en determinadas condiciones. Si, por ejemplo, ponemos una solución de azúcar fuerte sobre una fruta, ésta se encogerá porque el azúcar, por así decirlo, absorberá su humedad. O si nos echamos azúcar sobre un corte en el dedo, nos dolerá como cuando le echamos sal, aunque no tanto porque la sal tiene una presión osmótica aún mayor que el azúcar. Esto se debe, de nuevo, a que las células de la piel se arrugan al tener que ceder parte de su agua.

La presión osmótica depende de la concentración de partículas (moléculas o iones) en la solución. Si se trata de un material como el almidón, que tiene moléculas muy grandes, entonces incluso una solución fuerte no tendrá mucha presión osmótica porque contendrá relativamente pocas moléculas. Por otro lado, una concentración similar de azúcar tendrá una presión osmótica alta porque las moléculas son pequeñas y, por lo tanto, habrá muchas más.

Como ya he indicado antes, la dieta preneolítica probablemente contenía una cantidad considerable de proteínas, una cantidad moderada de grasas y un poco de almidón y azúcar. Tanto las proteínas como el almidón tienen moléculas grandes, y las grasas no se disuelven en el agua. Por lo tanto, la presión osmótica dependería principalmente de la pequeña cantidad de azúcar presente en esta dieta y de la cantidad mucho menor de otros materiales con moléculas pequeñas, como diversas sales y vitaminas presentes en los alimentos. Este tipo de dieta, por tanto, no irrita tejidos tan sensibles como la membrana mucosa de la parte superior del tracto digestivo.

Sin embargo, el azúcar en grandes cantidades, especialmente si se ingiere en forma concentrada con el estómago vacío, es irritante. De hecho, se puede ver la irritación si se introduce un gastroscopio en el estómago de una persona, lo que permite ver el revestimiento del estómago. Si ahora se hace que la persona trague una solución de azúcar moderadamente fuerte (el equivalente, digamos, a cuatro o cinco terrones en una taza de café), se puede ver cómo la membrana mucosa se enrojece y se enfurece cuando el azúcar irritante llega a ella.

El hecho es que el azúcar en las cantidades que forman parte de la dieta occidental media, y especialmente si se toma con el estómago vacío, como suele hacerse, será una fuente de irritación repetida en las delicadas membranas mucosas del esófago y del estómago. La irritación del esófago es la causa más probable de la acidez de estómago. En cuanto al estómago, no es sorprendente que una dieta rica en azúcar, incluso durante sólo dos semanas, pueda dar lugar a la producción de más ácido y de jugo gástrico mucho más activo, como hemos demostrado en nuestros experimentos. Por último, se acepta ampliamente que la ulceración duodenal es resultado de la secreción excesiva de jugo gástrico, de modo que tampoco es difícil ver por qué el azúcar podría contribuir a la causa de esta afección.

Existe otra forma posible de que el azúcar actúe sobre el estómago. Como he demostrado, el azúcar afecta a las glándulas suprarrenales, y se sabe que algunas de las hormonas producidas por esta glándula aumentan la producción de jugo gástrico. El azúcar estaría produciendo entonces sus efectos en el estómago tanto por una acción local como por una acción general.

Permítame repetir que estas sugerencias se hacen simplemente porque constituyen una explicación razonable de al menos algunas formas de indigestión grave. Queda por ver si estos son los mecanismos precisos por los cuales el azúcar puede contribuir a la producción de úlcera duodenal, por ejemplo. Pero incluso si la explicación resulta ser diferente, no hay duda de la eficacia en la mayoría de los pacientes de la dieta baja en carbohidratos para aliviar los síntomas de la indigestión grave y crónica.

El difunto cirujano comandante T. L. Cleave sugirió un mecanismo muy diferente para la causa de la úlcera péptica y otras enfermedades propias de la opulencia. Creía que todos los “carbohidratos refinados” son igualmente responsables. Tanto la harina blanca como el azúcar refinado causan úlcera péptica, sugirió, porque están concentrados: el azúcar se concentra a partir de la caña o la remolacha, y la harina blanca, del trigo integral. Creía que es la eliminación de su proteína lo que convierte la harina integral inocua en harina blanca productora de úlceras. La idea detrás de esto es que la proteína es necesaria para la neutralización adecuada del ácido gástrico.

No me parece convincente esta teoría por tres razones. Una de ellas es que la diferencia en el contenido de proteínas entre la harina integral común y la harina blanca es muy pequeña, alrededor del 13,5 por ciento en comparación con el 13,0 por ciento; las cifras exactas dependerán de la muestra de harina y de la forma precisa en que se haya molido. Pero incluso la harina hecha de trigo integral contiene sólo un poco más de proteínas, tal vez el 14,5 por ciento.

En segundo lugar, el pan no es la única fuente de proteínas, por lo que la neutralización del ácido estomacal no depende enteramente del pan, ya sea integral o blanco. El pan aporta unos 17 gramos de proteínas al día a la dieta británica media, en la que la ingesta total de proteínas es de unos 100 gramos. La diferencia entre comer pan integral y comer pan blanco normal es de algo así como un gramo de proteína al día, y bastante menos si se come pan integral de los más comunes.

En tercer lugar, nuestros propios experimentos han demostrado que si se reduce la cantidad de almidón en la dieta, procedente sobre todo del pan blanco, y se sustituye por azúcar, se produce un gran cambio en el jugo gástrico. Los efectos del pan y del azúcar son demasiado diferentes como para agruparlos como “carbohidratos refinados” igualmente peligrosos, como señalamos en el capítulo 6.

Acción general

Aunque no sabemos con certeza cómo el azúcar puede producir enfermedades, creo que está empezando a surgir algún tipo de patrón. Ahora debemos elaborar una teoría razonable basada en este patrón, de modo que los experimentos posteriores revelen más detalles del mismo. Por supuesto, tendremos que cambiar nuestras teorías si resultan ser erróneas. Al tratar de comprender cómo el azúcar puede estar involucrado en causar tantas enfermedades y anomalías, dos resultados de nuestro trabajo me han impresionado especialmente. Uno es que el azúcar produce un agrandamiento del hígado y los riñones de nuestros animales de experimentación, no solo haciendo que todas las células se hinchen un poco, sino aumentando realmente el número de células en estos órganos. En términos técnicos, el azúcar no solo produce hipertrofia sino también hiperplasia.

El segundo efecto que parece importante es que el azúcar puede producir, al menos en algunas personas, un aumento de los niveles de insulina y estrógeno y un aumento más notable de los niveles de hormonas corticosuprarrenales; también produce un agrandamiento de las glándulas suprarrenales en ratas. También hay que recordar que estos efectos son más probables de producirse cuando la sangre se inunda repetidamente con altos niveles de glucosa y fructosa producidas cuando se digiere la sacarosa. De hecho, esto es lo que ocurre, en parte porque -como dice la publicidad- se digiere y se absorbe rápidamente, y en parte porque la gente suele ingerir azúcar en los alimentos y bebidas entre las comidas cuando en el estómago hay muy pocas cosas que retrasen la absorción.

En primer lugar, los efectos sobre las hormonas y sobre el hígado y los riñones deberían convencer a cualquier persona razonable de que el azúcar no es un alimento común y corriente. En segundo lugar, su efecto en la producción de niveles elevados de hormonas permite ver cómo el azúcar puede estar implicado en un número tan grande de enfermedades. También, creo, indica por qué las personas pueden desarrollar una enfermedad en lugar de otra, ya que las hormonas mantienen una interrelación muy intrincada, tanto en las cantidades que circulan en la sangre en un momento dado como en sus acciones sobre el metabolismo del cuerpo. Parece ser siempre cierto que un aumento en la cantidad de una hormona da como resultado un aumento o una disminución de varias de las otras hormonas.

En general, el efecto es una tendencia a restablecer el estado del cuerpo al que estaba antes. Esto ocurre porque algunas de las acciones de las diferentes hormonas se oponen entre sí, mientras que otras se potencian mutuamente. Pero lo más probable es que, después de todos los reajustes posteriores al aumento de una hormona, algunas acciones del grupo completo sigan sin estar en equilibrio.

Supongo que los detalles de las formas en que se realizan estos intentos de reajuste varían de una persona a otra. Imaginemos una inundación repentina en un arroyo. Al final, se abre paso a través de una parte débil de la orilla. Ahora lo reparamos rápidamente, pero sólo podemos sacar material de otras partes de la orilla: piedras, grava, barro y arena, un poco de varios lugares. Cuando reparamos la brecha, debilitamos otras partes de la orilla; sólo la próxima inundación nos dirá qué parte cederá ahora. Dependerá de muchas cosas, y dos arroyos que parecen idénticos casi con toda seguridad se comportarán de manera diferente cuando llegue la tensión.

Por supuesto, se puede pensar que la situación es mucho más sencilla. No es difícil imaginar que el azúcar causa diabetes porque hace que las células productoras de insulina del páncreas trabajen en exceso hasta agotarlas. Y esto puede ser así en el caso de algunos tipos de diabetes. Digo esto porque existe una creencia cada vez mayor de que la diabetes no es una sola enfermedad, o incluso las dos enfermedades en los jóvenes y en los de mediana edad a las que me referí antes. Por lo tanto, puede haber un mecanismo complejo por el cual el azúcar produce diabetes, o algunos tipos de diabetes, y no se sabe lo suficiente sobre la enfermedad como para tratar de desentrañar el mecanismo.

En el caso de la aterosclerosis, he descubierto el posible mecanismo simplemente para mi propio beneficio, porque nos da ideas sobre qué nuevos experimentos deberíamos llevar a cabo. Esta hipótesis de trabajo parte de la suposición de que la causa subyacente de la enfermedad es un nivel elevado de insulina. Las razones para esta creencia son varias.

En primer lugar, muchas personas que padecen aterosclerosis manifiesta tienen un nivel elevado de insulina en la sangre. En segundo lugar, varias circunstancias aumentan el riesgo de enfermedad coronaria, como el tabaquismo, el sobrepeso, la enfermedad vascular periférica y la diabetes de tipo II. Cada una de las tres primeras, y a menudo también la diabetes, se asocia con un nivel elevado de insulina. En tercer lugar, la reducción del exceso de peso o el aumento de la actividad física, que reducen el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, dan lugar a una reducción de los niveles de insulina. En cuarto lugar, los experimentos con ratas han demostrado que la administración de insulina produce un aumento de la cantidad de colesterol en la aorta. Por último, parece que algunas personas tienen muchas más probabilidades de sufrir trombosis coronaria que otras, por lo que sería comprensible que sólo algunas personas reaccionen al azúcar con un nivel elevado de insulina.

Pero la razón más convincente para creer que la insulina, o quizás alguna otra hormona, subyace al proceso que termina en enfermedad coronaria es la multiplicidad de cambios que acompañan a la enfermedad. Como he dicho varias veces, estamos buscando el mecanismo que produce una condición que implica no sólo un nivel elevado de colesterol y triglicéridos, sino también una serie de otras alteraciones: en la bioquímica, en el comportamiento de las plaquetas y en una serie de otras características. Sólo una alteración de los niveles hormonales puede proporcionar una explicación de tan amplia variedad de cambios.

En este momento, parece que el primer cambio más probable es un aumento del nivel de insulina, pero al menos otras dos hormonas se ven afectadas; como he demostrado, existe una gran interacción entre las actividades de las distintas hormonas. Por lo tanto, puede resultar que la primera alteración se produzca en alguna hormona distinta de la insulina y que el aumento del nivel de insulina sea secundario a ella. Todavía no tenemos suficiente información para decidir esta cuestión, pero estoy convencido de que, por ahora, la línea de investigación más prometedora que deberíamos seguir es seguir estudiando las actividades hormonales.

Al discutir el posible papel de las hormonas en la producción de aterosclerosis, es prudente recordar que las hormonas sexuales ciertamente juegan un papel; que la enfermedad coronaria es mucho más común en hombres que en mujeres, pero que la diferencia disminuye después de la menopausia cuando hay una disminución en la actividad de las hormonas sexuales femeninas; y que existe una relación particularmente estrecha entre las hormonas producidas por las glándulas sexuales y algunas de las producidas por las glándulas suprarrenales.

Todavía no es posible empezar a describir cómo se desarrolla la aterosclerosis; no se sabe lo suficiente sobre ella. Sin embargo, tal vez valga la pena especular un poco. Supongamos que el primer cambio inducido por una dieta rica en sacarosa es un cambio en la cantidad de enzimas en las células del cuerpo, como las células musculares. Podemos imaginar que, a lo largo de muchos años, la continuación de una dieta rica en azúcar da como resultado una disminución de la capacidad de las células para llevar a cabo adecuadamente sus procesos metabólicos normales. Ahora se vuelven incapaces de utilizar adecuadamente sus materiales metabólicos ordinarios, como la glucosa, para la que necesitan hormonas, especialmente insulina. Como resultado, el nivel de glucosa en la sangre aumenta.

Para superar esta incapacidad de las células, el páncreas aumenta la cantidad de insulina que produce y la introduce en el torrente sanguíneo. El aumento de insulina permite que las células empiecen a procesar la glucosa y otras sustancias. En este punto, la situación puede conducir a la diabetes, o al menos a las manifestaciones de la enfermedad denominada diabetes tipo II. Pero la insulina produce muchas otras acciones y en muchas células distintas de las musculares, y se puede suponer que éstas no se vieron afectadas por la sacarosa de la dieta. En lo que respecta a estas otras actividades, ahora existe una cantidad excesiva de insulina. Un resultado sería alterar el equilibrio de varias de las otras hormonas. Otro resultado sería producir efectos como el aumento de la formación de grasa u obesidad. Y otros resultados serían aumentar la acumulación de colesterol y otros materiales grasos en las arterias, tal vez cambiar las propiedades de las plaquetas y, en conjunto, producir gradualmente la enfermedad conocida como aterosclerosis.

No todas estas sugerencias son originales, aunque debo asumir la responsabilidad de ponerlas todas aquí en lo que puede resultar ser un orden completamente incorrecto. Y yo sería el primero en estar de acuerdo en que se trata de una imagen extremadamente hipotética. La escribo, sin embargo, por dos razones: primero, indica un posible papel de la sacarosa en la aterosclerosis que no es del todo inverosímil; segundo, plantea una hipótesis que puede ayudar a los investigadores a tomar decisiones sobre qué experimentos adicionales deberían llevarse a cabo.

No creo que valga la pena seguir con mi argumento, porque mucho de esto es pura especulación. Permítanme decir que los cambios hormonales sin duda afectan a la piel, a la tasa de crecimiento de un animal y a su madurez sexual, y que hay cada vez más pruebas de la relación entre las hormonas y algunas formas de cáncer. Por ahora basta con decir que el azúcar produce muchos cambios profundos en el metabolismo del cuerpo. Por lo tanto, es muy posible imaginar que puede estar implicado en una amplia gama de enfermedades, incluidas aquellas como la diabetes y la aterosclerosis, que en sí mismas manifiestan profundas alteraciones del metabolismo.

Microbios en el tracto digestivo

La tercera forma en que el azúcar podría actuar es alterando la cantidad y la proporción de la enorme cantidad de microbios diferentes que habitan en el intestino. Éstos existen y se multiplican en los residuos de alimentos que no han sido absorbidos o digeridos. Los tipos de alimentos que se han ingerido determinarán los tipos y las cantidades de estos materiales, lo que a su vez afectará la proporción y la cantidad de microbios intestinales.

Desgraciadamente, la ciencia médica aún no conoce muy bien estos detalles en los seres humanos, aunque es cierto que se producen cambios cuando el azúcar sustituye al almidón.

Aunque todavía no sabemos qué efecto pueden tener sobre el resto del organismo, parece que sí hay algo que decir sobre la sustitución de parte del azúcar de la leche (lactosa) por azúcar común (sacarosa) en los bebés. Se sabe que los bebés alimentados con biberón, a los que a menudo se les añade sacarosa a la leche de vaca para que el contenido total de azúcar se acerque más a la cantidad de la leche humana, tienden a sufrir gastroenteritis (diarrea y vómitos) con mucha más frecuencia que los bebés amamantados que sólo ingieren lactosa. También se ha demostrado que las heces de los bebés amamantados contienen muchos más lactobacilos inofensivos que las de los bebés alimentados con biberón, y muchas menos bacterias coli potencialmente dañinas. Una vez más, las heces de los bebés amamantados tienden a matar las bacterias dañinas añadidas; las de los bebés alimentados con biberón les permiten multiplicarse.

Estos resultados sugieren que el contenido intestinal puede hacer que el bebé sea más o menos susceptible a las infecciones. Los investigadores lo atribuyen en gran medida al hecho de que los bebés alimentados con biberón sólo obtienen una parte del azúcar en forma de lactosa y el resto en forma de sacarosa.

Se ha sugerido que la diverticulitis, una enfermedad incómoda del intestino grueso que se asocia con dolor y diarrea, puede ser causada de alguna manera por las dietas modernas. Una sugerencia ampliamente aceptada es que se debe a comer alimentos con pocos residuos, especialmente pan blanco en lugar del pan integral, que es más fibroso. Anteriormente en este capítulo les dije por qué no creo que se puedan explicar las úlceras duodenales y otras enfermedades del hombre occidental de esta manera. Sin embargo, creo que una posible causa de la diverticulitis es el aumento de la ingesta de azúcar a expensas del almidón. Los diferentes tipos y cantidades de microbios que aparecen cuando se realiza este cambio en la dieta podrían influir en el propio intestino, alterando tanto su actividad como su resistencia al daño.

Sacarosa en la sangre

Señalé que el azúcar que comemos se digiere en glucosa y fructosa antes de ser absorbido por la sangre. Esta digestión suele ser bastante completa, excepto cuando se consumen grandes cantidades de azúcar; en estas circunstancias, pueden llegar al torrente sanguíneo cantidades muy pequeñas de sacarosa sin digerir. Como estamos empezando a descubrir, la sacarosa tiene varias acciones potentes en las células vivas, por lo que es muy posible que estas pequeñas cantidades, durante un largo período de tiempo, puedan producir efectos dañinos en los tejidos corporales. Esto es, por ahora, una mera hipótesis, pero es una sugerencia que la investigación futura debe seguir.